CN. Đỗ Dương Ngọc

Kích thích buồng trứng có kiểm soát (COS) là một bước quan trọng trong quá trình thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). Số lượng trứng thu được có ảnh hưởng lớn đến kết quả TTTON, các phác đồ kích thích buồng trứng cá thể hóa dựa trên các yếu tố như tuổi và dự trữ buồng trứng có thể tối ưu hóa cơ hội thu được noãn trưởng thành. Liều khởi đầu tối ưu của FSH đối với những bệnh nhân có mức AMH trung bình vẫn là một chủ đề gây tranh cãi. Nghiên cứu này nhằm so sánh các liều khởi đầu FSH khác nhau trong kết quả lâm sàng bằng cách phân tích dữ liệu từ một trung tâm duy nhất.

Phương pháp nghiên cứu
Bằng cách sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu, thu thập dữ liệu lâm sàng từ các bệnh nhân có mức AMH trung bình từ 1,2 đến 4,5 ng/mL, và thực hiện TTTON theo phác đồ dài từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 12 năm 2021 tại Bệnh viện Chăm sóc Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em Quý Dương, Trung Quốc.
Tiêu chí loại trừ bao gồm: bệnh nhân có ứ dịch vòi trứng, dị dạng tử cung, u nang buồng trứng, tiền sử sảy thai ≥ 2 lần.
Bệnh nhân tham gia được phân làm 2 nhóm: FSH khởi đầu với liều thấp ≤ 150 IU và FSH liều khởi đầu > 150 IU. Ngoài ra, nghiên cứu còn so sánh hiệu quả giữa việc sử dụng rFSH (FSH tái tổ hợp) và uFSH (FSH chiết xuất từ nước tiểu).

Cách tiến hành

• Phác đồ kích thích buồng trứng (phác đồ dài)

Bệnh nhân được tiêm dưới da 3,75 mg GnRH agonist vào ngày 2 vòng kinh. Sau 28 – 35 ngày, bệnh nhân được kiểm tra nội tiết và khi đạt tiêu chuẩn (FSH < 5 mIU/mL, LH < 5 mIU/mL, E2 < 50 pg/mL, P < 1 ng/mL, nội mạc tử cung < 5 mm, nang < 10 mm), bệnh nhân bắt đầu kích thích buồng trứng bằng rFSH hoặc uFSH với liều 75-300 IU (điều chỉnh theo tuổi, AFC, AMH, BMI, ...). Tiêm hCG (6000-10000 IU) khi 50-60% nang trội đạt đường kính ≥18 mm.
Bệnh nhân được nuôi cấy phôi ngày 3 hoặc ngày 5. Chuyển phôi tươi ngày 3 hoặc ngày 5.  

• Hỗ trợ hoàng thể

Dydrogesterone uống và progesterone gel đặt âm đạo từ ngày chọc hút noãn.  

• Theo dõi sau chuyển phôi

Xét nghiệm β-hCG máu 14 ngày sau chuyển phôi. Sau 28- 35 ngày kể từ ngày chọc hút trứng, trường hợp bệnh nhân xét nghiệm máu dương tính sẽ được thực hiện siêu âm nhằm xác định tình trạng thai. Hỗ trợ hoàng thể tiếp tục đến khoảng 12 tuần nếu có thai.

Chỉ số đo lường
Nghiên cứu thu thập các kết quả:

• Số lượng nang noãn theo kích thước
• Số noãn thu được, số noãn MII, số phôi 2PN, chất lượng phôi, số phôi được chuyển
• Tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ thai trong tử cung, tỷ lệ sảy thai, tỷ lệ sinh con sống
• Tỷ lệ quá kích buồng trứng (OHSS)

Kết quả
Tổng cộng có 1784 bệnh nhân với mức AMH huyết thanh trung bình đã được đưa vào nghiên cứu dựa trên tiêu chí đủ điều kiện, chia thành hai nhóm dựa trên liều khởi đầu FSH: nhóm liều khởi đầu thấp (FSH ≤ 150 IU) (n=1033) và nhóm liều khởi đầu cao (FSH > 150 IU) (n=751).
Nhóm liều FSH thấp có tuổi trẻ hơn, thời gian vô sinh ngắn hơn, BMI thấp hơn, E2, LH và AMH cao hơn so với nhóm liều FSH cao (P<0,05).
Nhóm liều FSH thấp có số lượng nang noãn ở các kích thước (≥14 & < 16 mm, ≥16 & < 18 mm, ≥18 mm) cao hơn đáng kể so với nhóm liều cao (P<0,01).
Nhóm liều FSH thấp có kết quả tốt hơn đáng kể so với nhóm liều FSH cao:

• Số noãn thu được (12,23±5,26 so với 11.22±5,25, P<0,001).  
• Số phôi 2PN (8,61±4,21 so với 7,85±4,13, P<0,001).  
• Số phôi có thể chuyển (5,68±3,60 so với 5,12±3,41, P=0,001).  
• Số phôi chất lượng cao (3,91±2,80 so với 3,58±2,69, P=0,011).  
• Số phôi giai đoạn phân chia được chuyển (1,94±0,23 so với 1,91±0,29, P=0,011).  
• Không có sự khác biệt về số noãn thu được, số noãn MII, số phôi 2PN, chất lượng phôi, số phôi được chuyển

• Tỷ lệ thai lâm sàng (57,7% so với 51,0%, P=0,006)
• Tỷ lệ thai trong tử cung (57,1% so với 50,1%, P=0,025)
• Tỷ lệ sinh con (Parturition rate) (46,2% so với 39,5%, P=0,006)
• Không có sự khác biệt về tỷ lệ sảy thai, số túi thai, số trẻ sinh sống, tỷ lệ OHSS thấp ở cả hai nhóm

Ngoài ra kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm sử dụng rFSH (n=1580) có số lượng noãn thu được (11,90±5,33 so với 11,09±4,83, P=0,038), số phôi 2PN (8,38±4,24 so với 7,64±3,77, P=0,018), và số phôi có thể chuyển (5,51±3,56 so với 4,93±3,29, P=0,028) cao hơn đáng kể so với nhóm sử dụng uFSH (n=204). Các kết cục lâm sàng khác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhưng có xu hướng tốt hơn ở nhóm rFSH.

Bàn luận

• Nghiên cứu khẳng định tầm quan trọng của việc xác định liều FSH khởi đầu trong COS, đặc biệt với phác đồ dài, nhưng liều tối ưu cho nhóm AMH trung bình vẫn chưa rõ ràng.  
• Kết quả nghiên cứu cho thấy liều FSH khởi đầu thấp (≤150 IU) có thể mang lại nhiều lợi ích hơn (về số nang noãn, số noãn thu được, số phôi, và tỷ lệ thai/sinh con) so với liều cao hơn (>150 IU) ở nhóm bệnh nhân AMH trung bình.

• Nghiên cứu cũng cho thấy rFSH có thể hiệu quả hơn uFSH về số lượng noãn và phôi thu được, phù hợp với một số nghiên cứu trước
• Nghiên cứu có một số hạn chế về sự khác biệt về đặc điểm nền (tuổi, BMI, hormone) giữa hai nhóm liều, tỷ lệ sử dụng uFSH thấp, và tính chất hồi cứu của nghiên cứu  

Kết luận
Ở những bệnh nhân có mức AMH trung bình (1,2−4,5 ng/mL) sử dụng phác đồ dài, liều FSH khởi đầu cao hơn (>150 IU) không mang đến nhiều lợi ích hơn so với liều thấp hơn (≤150 IU). Liều FSH khởi đầu thấp hơn cho thấy số lượng nang noãn phát triển tốt hơn, số noãn thu được nhiều hơn, số phôi tốt hơn, và tỷ lệ có thai lâm sàng, thai trong tử cung, tỷ lệ sinh con cao hơn. Hơn nữa, rFSH cho thấy hiệu quả tốt hơn uFSH về số lượng noãn và phôi thu được ở nhóm bệnh nhân này.

Tài liệu tham khảo: Minli Liu, Cong Wang, Ling He, Xuan Pan, Chengrong Wu, Xin Pu, Xian Pan. Effect of different starting doses of FSH on laboratory and clinical outcomes in patients with moderate AMH level. Hormones (2024) 23:331–338 https://doi.org/10.1007/s42000-024-00527-0

Từ khóa: IVF/ICSI-ET · FSH · AMH, kết quả xét nghiệm, kết quả lâm sàng