Giới thiệu



Trong thực tế, việc xử trí trẻ sốt tại những bệnh viện nhi thường được các y tá thực hiện khá rập khuôn. Nếu trẻ sốt khoảng 38^oC, họ sẽ cho trẻ mặc thoáng và báo bác sĩ để trẻ được kê thuốc hạ sốt phù hợp, thường là paracetamol. Nếu trẻ sốt 39^oC, họ sẽ báo bác sĩ để kê toa ibuprofen hay paracetamol. Và các bác sĩ cũng thường đồng ý với yêu cầu của họ.

Cách thực hành lâm sàng này đã đưa đến một số câu hỏi chẳng hạn như: tại sao chúng ta lại cố gắng làm giảm thân nhiệt cho trẻ sốt? Bản thân sốt có nguy hiểm hay không? Liệu trẻ sốt cao có báo hiệu một bệnh lý nặng tiềm ẩn bên dưới hay không? Việc cố gắng hạ sốt cho trẻ mang đến những lợi ích gì? Ngược lại, nếu đã biết rằng sốt là một đáp ứng tự nhiên của cơ thể nhằm chống lại tình trạng nhiễm trùng, chúng ta có còn nên luôn luôn cố gắng hạ sốt cho trẻ hay không? Các phương pháp hạ sốt không dùng thuốc (lau mát,…) liệu có hiệu quả? Các thuốc hạ sốt có hiệu quả không, và nếu có, thì thuốc nào là thuốc nên được chọn lựa? liệu chúng có an toàn hay không? Điều trị với hai thuốc hạ sốt liệu có hiệu quả tốt hơn  một thuốc hay không?

Một số bài tổng quan hệ thống và tài liệu hướng dẫn gần đây đã xoay quanh việc tìm câu trả lời cho những câu hỏi này dựa trên những bằng chứng hiện có.

Bản thân sốt có nguy hiểm hay không?

Rất dễ để nhận thấy sốt là mối bận tâm thường gặp của cha mẹ và người chăm sóc trẻ. Sốt là một trong ba vấn đề khiến các bậc cha mẹ lo sợ nhiều nhất trong các đợt bệnh cấp tính của trẻ. (Hai vấn đề khác bao gồm ho và khả năng viêm màng não). Nhiều phụ huynh tin rằng sốt sẽ gây tổn thương não, hôn mê và tử vong. Một phần trong những nỗi sợ này, bao gồm cả nguy cơ viêm não, được chia sẻ bởi một số nhân viên y tế.

Đúng là thân nhiệt tăng quá cao sẽ phá vỡ chuyển hóa bên trong tế bào và gây tổn thương các cơ quan. Nhiệt độ cao trên 41,5^oC thỉnh thoảng được ghi nhận trong một số ca tăng thân nhiệt, và mức nhiệt độ cao như thế có thể gây hại đáng kể cho cơ thể chủ bao gồm cả tổn thương não. Tuy nhiên, tăng thân nhiệt là hậu quả của việc tăng không được kiểm soát nhiệt độ cơ thể. Sốt, ngược lại, là một tình trạng gia tăng có kiểm soát nhiệt độ cơ thể. Nói cách khác, sốt là tình trạng cài đặt lại ngưỡng nhiệt cho cơ thể có kiểm soát, và do đó, rất hiếm khi đưa đến tình trạng tăng thân nhiệt ở mức nguy hiểm.  
Theo như bàn luận trên, không có gì phải ngạc nhiên khi hầu như không có chứng cớ nào cho thấy bản thân sốt là nguy hiểm. Nỗi ám ảnh về sốt bắt nguồn từ việc chúng ta thường làm ngơ sự thật rằng bệnh tật và tử vong ở trẻ sốt là do bệnh lý nhiễm trùng tiềm ẩn bên dưới. Tất nhiên đa phần các chuyên gia y tế đều nhận ra điều này, nhưng chúng ta có thể làm nhiều hơn nữa để chuyển những thông điệp này đến các bậc cha mẹ và người chăm sóc trẻ.

Liệu trẻ sốt cao có báo hiệu một bệnh lý nặng tiềm ẩn bên dưới hay không?

Một nhóm tác giả đã tiến hành một tổng quan hệ thống phân tích mối liên hệ giữa mức độ trầm trọng của sốt và tỷ lệ bệnh nặng trong hướng dẫn NICE đầu tiên. Bài tổng quan này bao gồm chín nghiên cứu đoàn hệ. Sáu trong số đó ghi nhận rằng tỷ lệ bệnh lý nặng gia tăng cùng với mức tăng của thân nhiệt trong khi ba nghiên cứu còn lại thì không. Nhìn chung, những nghiên cứu có kết quả chứng tỏ giá trị tiên đoán của sốt cao còn rất ít, và ngược lại, nhiều trẻ mắc bệnh lý nặng cũng không kèm sốt cao nhiều. Tuy nhiên, khi phân tích ở những độ tuổi khác nhau, dường như sốt > 39^oC có giá trị tiên đoán bệnh nặng tốt hơn đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi, và thậm chí tốt hơn nữa với trẻ dưới ba tháng tuổi.

Tổng kết lại, có khuynh hướng cho rằng tỷ lệ bệnh nặng sẽ cao hơn khi sốt cao hơn, nhưng mối liên hệ này không mạnh và có giá trị tiên đoán kém. Tỷ lệ nhiễm trùng nặng ở những trẻ trước đó khỏe mạnh đã giảm đáng kể trong những thập niên gần đây nhờ vào hiệu quả của những vắc-xin liên hợp. Do đó, ở thời điểm hiện tại, có khả năng giá trị tiên đoán của sốt thậm chí còn giảm thấp hơn.

Việc cố gắng hạ sốt cho trẻ mang đến những lợi ích gì?

Nếu sốt không gây hại, vậy thì tại sao chúng ta lại muốn hạ sốt? Một lý do thường được viện dẫn là điều trị sốt để làm giảm những triệu chứng kèm theo sốt hơn là bản thân sốt. Trẻ thường khó chịu hoặc mệt mỏi trong lúc sốt, đưa đến ăn kém, rối loạn giấc ngủ. Đau và phù nề cũng là những hậu quả đã được biết của tình trạng viêm, vốn thường hiện diện trong bệnh cảnh nhiễm trùng ở trẻ. Mặt khác, thuốc hạ sốt ở trẻ cũng có tác dụng giảm đau và một thuốc khác cũng có tác dụng giảm viêm. Có thể những lợi điểm chính khi dùng thuốc hạ sốt phát xuất từ những tác dụng đi kèm này.

Một lý do khác thường được đưa ra để điều trị sốt là ngăn ngừa co giật, đặc biệt ở những trẻ đã có tiền căn sốt co giật trước đó. Về vấn đề này, đã có một số bài tổng quan và phân tích tổng hợp với chất lượng tốt được thực hiện. Kết luận từ những bài này đều cho thấy không có chứng cứ nào cho thấy thuốc hạ sốt có thể ngăn ngừa co giật. Gần đây hơn, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng tỏ không có khác biệt về tỷ lệ tái phát sốt co giật dù trẻ có được điều trị thuốc hạ sốt để ngăn ngừa hay không. Nghiên cứu này cũng cho thấy phần lớn sốt co giật xảy ra ở thời điểm khởi phát sốt, giúp giải thích tại sao thuốc ngăn ngừa không có hiệu quả.

Nếu sốt là một phần đáp ứng tự nhiên của cơ thể đối với tình trạng nhiễm trùng, vậy tại sao chúng ta lại cố gắng hạ sốt cho trẻ?

Sốt là một phần trong đáp ứng tự nhiên của cơ thể với tình trạng nhiễm trùng. Do đó, hoàn toàn hợp lý khi giả định rằng có tồn tại những lợi điểm trong sốt. Về phương diện tiến hóa, đáp ứng viêm của cơ thể chủ sẽ không được duy trì qua các thế hệ nếu nó không giúp làm tăng khả năng sống sót cho cơ thể chủ. Thêm nữa, về mặt sinh học, có chứng cứ cho thấy vi sinh vật bị ảnh hưởng bất lợi bởi nhiệt độ trên 37^o và một số cơ chế đáp ứng của cơ thể chủ có hiệu quả tốt hơn ở thân  nhiệt cao.

Nếu nhìn theo một hướng khác, nếu sốt có lợi, liệu có chứng cứ nào cho thấy nỗ lực hạ sốt sẽ gây hậu quả tệ hơn? Ngoài một số kết quả từ vài nghiên cứu mô tả, hiện có rất ít bằng chứng có chất lượng giúp trả lời câu hỏi trên. Một nghiên cứu đã cho thấy việc sử dụng thường xuyên paracetamol ở trẻ thủy đậu sẽ trì hoãn sự lành các mụn nước. Mặt khác, ở những bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh lý nặng, nghiên cứu cho thấy việc dùng hạ sốt có thể làm gia tăng tỷ lệ tử vong. Trong một nghiên cứu khác, kết quả cho thấy việc điều trị phòng ngừa bằng paracetamol làm giảm nồng độ kháng thể chống lại các vắc-xin tiêm cho trẻ. Bên cạnh đó, một bài tổng quan hệ thống gần đây từ năm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng tỏ việc điều trị thuốc hạ sốt không liên quan với sự kéo dài thời gian bệnh.

Chứng cứ về lợi điểm của sốt vẫn còn rất hạn chế, nhưng chúng ta có thể đồng ý rằng, khi xem xét về mặt lý thuyết, có một lý do chính đáng cho phép sốt diễn ra. Chúng ta không nên điều trị sốt một cách thường quy ở trẻ không có biểu hiện mệt mỏi.

Các phương pháp hạ sốt không dùng thuốc liệu có hiệu quả?

Các phương pháp hạ sốt không dùng thuốc bao gồm cởi đồ nằm thoáng, quạt mát và lau mát. Hiện vẫn chưa có chứng cứ nào cho thấy bất kỳ lợi điểm gì của việc cởi đồ nằm thoáng hay quạt mát. Lau mát có thể làm giảm thân nhiệt trong một khoảng thời gian ngắn, nhưng lại thường đi kèm với lạnh run và quấy khóc. Do đó việc áp dụng lau mát có thể có tác dụng ngược nếu chúng ta chấp nhận lập luận rằng mục đích chính của điều trị là làm giảm khó chịu cho trẻ. Một quan điểm khác, cho trẻ sốt tiếp xúc với môi trường lạnh một cách cẩn thận, nhiều khả năng cũng không phù hợp vì lý do tương tự.

Liệu các thuốc hạ sốt có hiệu quả hay không, và nếu có, chúng ta nên chọn lựa thuốc nào?

Paracetamol và ibuprofen là hai thuốc được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị hạ sốt. Nhiều bằng chứng cho thấy cả hai thuốc đều có hiệu quả tốt như nhau trong việc giảm sốt cho trẻ. Khi so sánh với nhau, đa phần các nghiên cứu nhận thấy ibuprofen có tác dụng hạ sốt mạnh hơn một chút so với paracetamol. Hiệu quả của ibuprofen dường như cũng dài hơn. Tuy nhiên, phần lớn những nghiên cứu này dùng paracetamol với liều thấp hơn liều khuyến cáo. Hơn nữa, hiệu quả giảm sốt là tiêu chí lâm sàng duy nhất được báo cáo trong phần lớn các nghiên cứu. Các dữ kiện về hiệu quả thuốc trên các triệu chứng liên quan sốt, chẳng hạn như cảm giác khó chịu, khá thưa thớt. Đã có một nghiên cứu so sánh hiệu quả của paracetamol và ibuprofen đối với các triệu chứng như thế  và kết quả không chỉ ra khác biệt nào.

Các thuốc hạ sốt có an toàn không?

Một vấn đề then chốt đối với bất kỳ thuốc nào chính là độ an toàn. Rắc rối chính trong đánh giá độ an toàn của các thuốc hạ sốt là việc thiếu dữ liệu. Mặc dù một số bài tổng quan hệ thống đã được tiến hành nhưng những bài tổng quan này bao gồm các nghiên cứu nhìn chung không đủ độ nhạy để xác nhận tính gây độc của thuốc hạ sốt trong nhiều ca bệnh. Mặt khác, lại có những báo cáo ca hay hàng loạt ca gợi ý nhiều mức độ độc tính của thuốc bao gồm xuất huyết tiêu hóa, tổn thương thận và nhiễm trùng thứ phát đối với ibuprofen; ngộ độc gan và suyễn đối với paracetamol. Một cách tổng quát, những tác dụng phụ này hiếm xảy ra.

Liệu dùng hai thuốc có tốt hơn một?

Trong thực hành lâm sàng, điều trị phối hợp hai thuốc hạ sốt có thể được thực hiện trong hai tình huống: (1) điều trị phối hợp mà cả hai thuốc được cho cùng một lúc hay (2) lần lượt từng thuốc với thuốc thứ hai được dùng khi đã ngưng thuốc thứ nhất (thường khi thuốc thứ nhất không có hiệu quả).

Các nghiên cứu trước đây không thu được bất kỳ chứng cứ nào cho thấy điều trị phối hợp paracetamol với ibuprofen cho hiệu quả hạ sốt tốt hơn dùng một trong hai thuốc. Tuy nhiên, các bài tổng quan cập nhật sau này gợi ý rằng điều trị phối hợp làm giảm đáng kể thời gian sốt so với chỉ dùng paracetamol. Tuy nhiên, không có khác biệt khi so với chỉ dùng ibuprofen. Do đó, hiệu quả tốt hơn khi phối hợp thuốc có thể đến từ hiệu quả kéo dài của ibuprofen. Gần đây hơn, một phân tích tổng hợp được thực hiện đã cho thấy có sự giảm đáng kể có ý nghĩa thống kê về thân nhiệt trung bình khi điều trị phối hợp.Tuy nhiên, sự khác biệt này là rất nhỏ (0,27^oC tại thời điểm 1 giờ sau điều trị), và vì thế phát hiện này không có ý nghĩa lâm sàng.

Ngược với trị liệu phối hợp, có một vài chứng cứ cho thấy sử dụng lần lượt các thuốc hạ sốt có thể mang lại lợi ích ở một số tình huống nhất định. Đã có hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng xem xét điều trị thuốc hạ sốt thứ hai nếu thuốc đầu tiên kém hiệu quả. Cả hai nghiên cứu đều chứng tỏ lợi ích đáng kể về mặt giảm nhiệt độ so với giả dược. Đáng chú ý hơn nữa, một trong số hai nghiên cứu này còn cho thấy cách điều trị này giảm đáng kể sự khó chịu và đau cho trẻ.

Từ chứng cứ đến hướng dẫn
Khuyến cáo từ hướng dẫn năm 2013 của NICE được trình bày trong Bảng 1.
Hiệu quả của thuốc hạ sốt trên các triệu chứng ngoài sốt vẫn còn rất hạn chế. Trong khi đó, việc dùng thuốc hạ sốt chỉ để hạ sốt không phải là một lợi ích nhất thiết phải có cho trẻ. Do đó, việc điều trị hạ sốt cho trẻ không nên thực hiện một cách thường quy mà nên xem xét trên khía cạnh, yếu tố liên quan.

Bảng 1. Khuyến cáo của NICE (Viện quốc gia về sức khỏe và chăm sóc tốt) về sốt và điều trị hạ sốt

Đánh giá nguy cơ mắc bệnh lý nặng         - Ở trẻ trên 6 tháng tuổi, không sử dụng mức  thân nhiệt đơn thuần để xác định những trẻ có nguy cơ bệnh lý nặng.         - Trẻ từ 3-6 tháng tuổi có sốt ≥ 39oC ít nhất được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình mắc các bệnh lý nặng.         - Trẻ dưới 3 tháng tuổi có sốt ≥ 38oC được xếp vào nhóm nguy cơ cao mắc các bệnh lý nặng.

Can thiệp hạ sốt          - Các thuốc hạ sốt không ngăn ngừa được sốt co giật và do đó không nên sử dụng thuốc hạ sốt chỉ vì mục tiêu này.          - Lau mát không được khuyến cáo trong điều trị sốt.          - Trẻ sốt không nên mặc quá thoáng hay quấn quá kỹ.          - Không dùng thuốc hạ sốt chỉ để giảm thân nhiệt ở trẻ sốt.          - Xem xét sử dụng hoặc paracetamol hoặc ibuprofen ở trẻ sốt có biểu hiện mệt mỏi.          - Khi sử dụng paracetamol hoặc ibuprofen cho trẻ sốt:    Chỉ tiếp tục sử dụng khi trẻ sốt còn biểu hiện mệt mỏi    Xem xét đổi sang thuốc hạ sốt khác nếu biểu hiện mệt mỏi của trẻ không giảm    Không dùng đồng thời hai thuốc    Chỉ xem xét thay thế các thuốc này nếu vẻ mệt mỏi tồn tại kéo dài hay tái phát trước khi liều thuốc kế tiếp được sử dụng.

 
Nguồn:
Richardson M, Purssell E, 2015. Who’s afraid of fever? Arch Dis Child 100(9): 818-820.
http://www.medscape.com/viewarticle/850965_1

Từ khóa: Hạ sốt cho trẻ như thế nào là phù hợp?