Bs. Nguyễn Thị Thu Hà
Bệnh viện Phụ sản Hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh l‎ý thường gặp, chiếm 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và tăng lên 30 – 50% ở phụ nữ hiếm muộn. LNMTC tác động đến khoảng 100 triệu phụ nữ trên toàn thế giới và cho đến nay vẫn là vấn đề lớn của toàn cầu vì bệnh gây rất nhiều khó chịu cho phụ nữ như đau bụng kinh, đau mạn tính vùng hạ vị, đau khi quan hệ tình dục, hiếm muộn, mệt mỏi,…, tuy nhiên bệnh thường không được chẩn đoán sớm vì các triệu chứng không phải lúc nào cũng xuất hiện, và bệnh rất hay tái phát dù được điều trị [1]

Bên cạnh việc nghiên cứu các giải pháp tối ưu nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, hơn 70 năm qua cũng đã có rất nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra nguyên nhân gây bệnh để từ đó tìm ra phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân. Có rất nhiều giả thuyết đã được đưa ra để giải thích cho cơ chế bệnh sinh của LNMTC như thuyết xâm nhập hay thuyết trào ngược máu kinh, thuyết dị sản [2], thuyết về tế bào gốc, vai trò của viêm trong cơ chế bệnh sinh LNMTC [3], vai trò của stress oxi hóa trong LNMTC [4;5], vai trò của hormone trong LNMTC [6], vai trò của yếu tố miễn dịch trong LNMTC [7], [8], mối liên quan của LNMTC với yếu tố gen [9] và yếu tố môi trường [10]…Tuy nhiên, chưa có giả thuyết nào giải thích được đầy đủ biểu hiện của bệnh, do đó cho đến nay nguyên nhân gây bệnh vẫn là mối quan tâm và không ngừng được nghiên cứu.

CÁC GIẢ THUYẾT VỀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
Thuyết xâm nhập [1;2]
- Còn gọi là thuyết Sampson hay thuyết trào ngược máu kinh
- Theo thuyết này: Các tế bào nội mạc tử cung theo dòng máu kinh qua vòi tử cung rồi xâm nhập vào màng bụng và các tổ chức tại tiểu khung gây ra bệnh lý LNMTC
- Các bằng chứng ủng hộ giả thuyết này:
      + Các tế bào nội mạc tử cung được tìm thấy có ở trong dịch màng bụng và dịch của tổ chức có LNMTC.
      + Các tế bào nội mạc tử cung có thể phát triển tại màng bụng.
      + Tần suất về vị trí giải phẫu LNMTC trong ổ bụng ủng hộ giả thuyết này: Dòng chảy của dịch trong ổ bụng thường đọng lại tại bốn khoang chính: túi cùng Douglas, ngã ba hồi manh tràng, góc đại tràng sigma [12], những vị trí này cũng là những vị trí chính thường gặp LNMTC.
       + Trào ngược máu kinh là hiện tượng phổ biến ở phụ nữ.
       + Có mối liên quan giữa LNMTC với sự cản trở dòng máu kinh.
       + Có sự xâm nhập của tế bào nội mạc tử cung qua nhiều con đường như: qua vòi tử cung, qua đường máu, qua đường bạch huyết…
+ Một số nghiên cứu trên động vật hỗ trợ lý thuyết của Sampson: một trong số đó là nghiên cứu tiêm nội mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt vào khoang phúc mạc cho bốn con khỉ đầu chó, tất cả các con khỉ này đó sau đó đều phát triển LNMTC [13]. Năm 1950, một nghiên cứu được tiến hành bởi TeLinde và Scott cũng ủng hộ cho thuyết của Sampson, kết quả của nghiên cứu đã chứng minh rằng 50% các con khỉ phát triển thành có LNMTC sau khi họ dòng chảy kinh nguyệt đã được chuyển hướng vào thành phúc mạc [14].  
- Ưu điểm của giả thuyết này:
      + Các nhà ủng hộ giả thuyết này cho rằng, giả thuyết này đã giải thích được các hình thái của LNMTC như LNMTC xuất hiện ở nhiều vị trí trong ổ bụng, xâm nhập vào các tổ chức và gây dính các tổ chức khi dòng máu kinh đi qua.
      + Lý thuyết của Sampson cung cấp và giải thích ba yêu cầu cho việc thành lập LNMTC [15]:
Đầu tiên yêu cầu là có sự trào ngược kinh nguyệt qua ống dẫn trứng. Trong thực tế, 76% đến 90% phụ nữ có sự trào ngược kinh nguyệt này ở các mức độ khác nhau, tuy nhiên, không phải tất cả phát triển LNMTC.
Yêu cầu thứ hai là sự hiện diện của các tế bào có thể sống sót được sau trào ngược trong khoang phúc mạc. Mungyer và cộng sự tìm thấy các tế bào nội mạc tử cung trong dịch màng bụng của phụ nữ LNMTC và các tế bào này có thể sống sót được tới 2 tháng trong môi trường nuôi cấy.
Yêu cầu thứ ba đòi hỏi rằng các tế bào nội mạc tử cung sau khi trào ngược dính được vào biểu mô màng bụng nơi chúng sẽ xâm nhập và sinh sản.

- Hạn chế của giả thuyết này:
    + Giả thuyết này không giải thích được những trường hợp LNMTC ở xa như ở phổi, ở vú, ở da, ở hạch lympho hay một số trường hợp LNMTC ở nam giới.
    + Giả thuyết cũng không giải thích được tại sao phần lớn phụ nữ có hiện tượng trào ngược máu kinh qua vòi tử cung (>90%) nhưng chỉ có khoảng 10% phụ nữ bị LNMTC.

Thuyết dị sản [2]
- Theo một số tác giả, LNMTC ở màng bụng, LNMTC ở buồng trứng và LNMTC ở trực tràng âm đạo phải được coi là 3 hình thái thực thể riêng biệt với cơ chế bệnh sinh khác. Trong đó:
     + LNMTC ở màng bụng: là do dị sản các trung biểu mô tiềm năng của khung chậu
     + LNMTC ở buồng trứng: là do sự lõm vào của vỏ buồng trứng hay sự dị sản biểu mô của khoang cơ thể.
     + LNMTC ở vách trực tràng- âm đạo:dị sản của ống Muller hay sự xâm nhiễm thứ phát LNMTC màng bụng của túi cùng Douglas.
- Thuyết về sự dị sản biểu mô được các nhà ủng hộ dùng để giải thích cho:
     + Có sự xuất hiện của biểu mô cùng với mô nội mạc tử cung lạc chỗ
     + Nang LNMTC buồng trứng gặp cả ở những bệnh nhân hội chứng Rokitansky – Kuster – Hauser – những người không có tử cung nên không thể có sự trào ngược máu kinh qua vòi tử cung.
     + 12% các trường hợp có nang LNMTC nhưng không có dính với dây chằng rộng, điều này không phù hợp theo giả thuyết về sự xâm nhập.
    + Nang nguyên thủy của buồng trứng được tìm thấy xung quanh nang LNMTC, điều này được giải thích là do khi trung biểu mô bị lộn vào sâu trong buồng trứng thì những nang buồng trứng ở vị trí bị đảo lộn cũng đi vào sâu trong buồng trứng cùng với trung biểu mô

Thuyết về tế bào gốc (Stem Cell) [11]
- Gần đây, lạc nội mạc tử đã được coi là một bệnh của tế bào gốc, giả thuyết này ngày càng được quan tâm và nghiên cứu.

Hình 1: Giả thuyết về tế bào gốc [11]

- Cơ chế  gây bệnh:
     + Các tế bào gốc nội mạc tử cung chảy ngược vào phúc mạc
     + Các yếu tố của môi trường vi thể trong phúc mạc như các yếu tố tăng trưởng, các cytokines…kích thích các tế bào gốc biệt hóa thành các tế bào chức năng như tế bào mới, tế bào xâm nhập, tế bào biệt hóa…
     + Các tế bào chức năng thực hiện nhiệm vụ của mình gây ra bệnh lý LNMTC
- Nguồn gốc của các tế bào gốc nội mạc tử cung
      + Nguồn gốc các tế bào gốc nội mạc tử cung vẫn đang được tranh luận, tủy xương là một trong các giả thuyết về nguồn gốc của các tế bào gốc này.
     + Tế bào gốc trung mô (MSC: mesenchymal stem cell), tế bào nguyên bản nội mô (EPC: endothelial progenitor cell) từ tủy xương lưu thông tới nội mạc tử cung và thành MSC nội mạc tử cung, nhưng các MSC này cũng có thể theo đường máu, bạch huyết lưu thông vào ổ bụng, dưới ảnh hưởng của môi trường vi thể trong ổ bụng, biệt hóa thành các tế bào chức năng nội mạc tử cung gây ra bệnh lý LNMTC.
- Thuyết về tế bào gốc được cho là một giả thuyết về nguyên nhân gây bệnh tiên tiến nhất và mở ra một hướng điều trị mới trong bệnh l‎ý LNMTC.

KẾT LUẬN
Mặc dù có rất nhiều giả thuyết nhưng cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của lạc nội mạc tử cung vẫn chưa được hiểu rõ. Giả thuyết về sự trào ngược máu kinh của Sampson vẫn được chấp nhận rộng rãi, thuyết về tế bào gốc mở ra một hướng mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh lạc nội mạc tử cung.
Các nghiên cứu gần đây gợi ‎ý rằng, có sự kết hợp của các yếu tố miễn dịch, hormone, gen và môi trường trong cơ chế bệnh sinh của lạc nội mạc tử cung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
 
1.              Juan A Garcia Velasco, Botros RMB Rizk (2010). Endometriosis: Current Management and Future Trends.
2.              Paola Vigano (2010). “Impantation or Metaplasia”, Textbook of Endometriosis: Current Management and Future Trends, 19-25.
3.              Makrigiannakis A, Karamouti M (2010). “Role of Inflammation in the Pathogenesis of Endometriosis” Textbook of  Endometriosis: Current Management and Future Trends, 26-30.
4.              Sajal Gupta, Anjali Chandra, Shubhangi Kesavan, Deborah Eapen, Ashok Agarwal (2010). “Oxidative Stress and the Pathogenesis of Endometriosis” Textbook of Endometriosis: Current Management and Future Trends, 31-39.
5.              A. Agarwal et al. “Endometriosis and Oxidative Stress”, Studies on Women’s Health, Applied Basic Research and Clinical Practice, DOI: 10.1007/978-1-62703-041-0_9
6.              Andrew Prentice, Alka Prakash (2010). “Role of Endogenous Hormone in Endometriosis”, Textbook of Endometriosis: Current Management and Future Trends, 56-61.
7.              W Paul Dmowski, Donald P Braun (2010). “Immunology and Endometriosis”, Textbook of Endometriosis: Current Management and Future Trends, 62-75.
8.               Ioana Ilie, Razvan Ilie (2013). “Cytokines and Endometriosis -the Role of Immunological Alterations”, Biotechnology, molecular biology and nanomedicine. Vol.1 December 2013.
9.              Sun-Wei Guo (2010). “Relevance of Genetics to Endometriosis” Textbook of Endometriosis: Current Management and Future Trends, 40-49.
10.       Dominique.Z, Isabelle.S, Bruno.B (2010). “Turning of Endometriosis: Review of Environmental Effect on Endometriosis”. Textbook of Endometriosis: Current Management and Future Trends, 50-55.
11.        Eing-Mei Tsai (2012) “Stem Cell as the Novel Pathogenesis of Endometriosis Endometriosis”. Basic Concepts and Current Research Trends, Published online 09, May.
12.        Chapron C, Chopin N, Borghese B (2006). “Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical distribution”. Hum Reprod. 21:1839-45.
13.        D Hooghe TM, Bambra CS, Raeymaekers BM (1995). “Intrapelvic injection of menstrual endometrium causes endometriosis baboons”, Gynecol. 173:125-34.
14.        Te LR, Scott RB (1950). “Experimental endometriosis”, Am J Obstet Gynecol. 60:1147-73.
15.        Giudice LC, Kao LC (2004). “Endometriosis”, Lancet. 364:1789-99.