Quản lý tân sinh trong biểu mô cổ tử cung ở phụ nữ điều trị hiếm muộn

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất ở phụ nữ, đứng hàng thứ tư trên toàn thế giới sau ung thư vú, đại trực tràng và phổi [1]. Đáng lo ngại là tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng gia tăng ở nhóm phụ nữ trẻ, với khoảng 37% các ca chẩn đoán mới nằm ở độ tuổi dưới 45, đây là giai đoạn quan trọng nhất của cuộc đời về mặt sinh sản [2]. Tại các quốc gia đang phát triển, bệnh lý này là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai đối với phụ nữ từ 20 đến 39 tuổi [2]. Hầu hết các trường hợp UTCTC đều tiến triển âm thầm qua các giai đoạn tiền ung thư, được gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN), vốn có liên quan mật thiết đến tình trạng nhiễm dai dẳng các chủng virus HPV (Human Papillomavirus) nguy cơ cao, đặc biệt là chủng 16 và 18 [1-4].

            Đối với dân số phụ nữ đang điều trị hiếm muộn, gánh nặng bệnh tật này càng trở nên nặng nề hơn khi tỷ lệ mắc CIN được ghi nhận lên tới 6,2%, cao gần gấp đôi so với quần thể bình thường là 3,4% [4]. Việc quản lý CIN ở đối tượng này đặt ra một thách thức y khoa phức tạp, đòi hỏi sự cân bằng tinh tế giữa việc can thiệp triệt để nhằm ngăn ngừa diễn tiến ác tính với việc bảo tồn cấu trúc, chức năng cổ tử cung để duy trì khả năng sinh sản. Trong khi nhiễm HPV và các tổn thương CIN có thể làm suy giảm khả năng thụ thai tự nhiên, tăng nguy cơ sảy thai và thất bại điều trị hỗ trợ sinh sản (HTSS), thì chính các phương pháp điều trị ngoại khoa xâm lấn như khoét chóp cổ tử cung bằng dao lạnh hoặc bằng vòng điện (Loop Electrosurgical Excision Procedure – LEEP) cũng tiềm ẩn rủi ro gây hẹp cổ tử cung, biến đổi dịch nhầy và tăng đáng kể nguy cơ sinh non hoặc ối vỡ sớm. Do đó, một chiến lược quản lý cá thể hóa và phối hợp đa chuyên khoa giữa bác sĩ ung thư phụ khoa và chuyên gia hỗ trợ sinh sản là yếu tố then chốt để tối ưu hóa kết quả điều trị [5,6].

Bài viết này nhằm mục tiêu tổng hợp và cập nhật các hướng dẫn lâm sàng quan trọng nhất từ các tổ chức uy tín như của Bộ Y tế Việt Nam năm 2024, Hội đồng Mỹ về Soi cổ tử cung và Bệnh lý cổ tử cung (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology – ASCCP) năm 2019, Hiệp hội Sinh sản và Phôi học Châu Âu (European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE) năm 2023, Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) năm 2025. Từ đó, cung cấp một kế hoạch quản lý toàn diện: từ tầm soát, chẩn đoán đến việc lựa chọn thời điểm can thiệp và phương pháp bảo tồn khả năng sinh sản tối ưu cho phụ nữ hiếm muộn mắc CIN.

Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung là thuật ngữ dùng để mô tả các thay đổi tiền ung thư của tế bào biểu mô lát sừng ở cổ tử cung trước khi chúng có khả năng tiến triển thành ung thư xâm lấn. Về mặt mô bệnh học, CIN được phân loại thành ba mức độ dựa trên sự lan rộng của các tế bào bất thường trong lớp biểu mô: CIN 1 (tổn thương mức độ thấp) khi tế bào bất thường chỉ chiếm 1/3 dưới chiều dày lớp biểu mô; CIN 2 (tổn thương mức độ trung bình) khi tổn thương lan đến 2/3 chiều dày; và nghiêm trọng nhất là CIN 3 (tổn thương mức độ cao) khi các tế bào này chiếm gần hết hoặc toàn bộ bề dày biểu mô. Đặc biệt, CIN 3 bao gồm cả giai đoạn ung thư biểu mô tại chỗ (Carcinoma in situ – CIS), nơi các tế bào ác tính đã hiện diện trên toàn bộ bề dày biểu mô nhưng vẫn chưa phá vỡ màng đáy để xâm nhập vào lớp đệm [3,4,6].

Nhiễm chủng HPV nguy cơ cao dai dẳng đã được khẳng định là nguyên nhân tiên phát dẫn đến sự hình thành CIN và UTCTC [1,3,4]. Trong số hơn 200 chủng HPV được phát hiện, có khoảng 16 chủng thuộc nhóm nguy cơ cao, trong đó các chủng như HPV 16 và 18 chịu trách nhiệm cho phần lớn các trường hợp ác tính [4]. Mặc dù khoảng 90% phụ nữ có khả năng đào thải virus tự nhiên trong vòng 2 năm, nhưng tình trạng nhiễm trùng kéo dài từ 6 đến 12 tháng sẽ tạo điều kiện cho virus tích hợp DNA vào nhiễm sắc thể của ký chủ, gây ra tình trạng ức chế miễn dịch tại chỗ và thúc đẩy các tế bào biểu mô biến đổi thành tổn thương CIN [1].

Đối với nhóm phụ nữ đang đối mặt với các vấn đề về sinh sản, gánh nặng bệnh tật do CIN gây ra cao hơn rõ rệt so với cộng đồng chung. Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ bất thường tế bào biểu mô cổ tử cung ở phụ nữ hiếm muộn lên tới 6,2%, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ 3,4% ở quần thể bình thường. Khi phân tích sâu hơn vào các tổn thương mức độ nặng, sự chênh lệch này càng trở nên rõ nét: tỷ lệ mắc CIN 2 và CIN 3 ở nhóm điều trị hiếm muộn lần lượt là 1,3% và 1,2%, vượt xa con số 0,88% và 0,76% ở những phụ nữ có khả năng sinh sản bình thường [5]. Bên cạnh đó, tình trạng nhiễm các chủng HPV nguy cơ cao còn làm thay đổi môi trường vi sinh âm đạo, tạo điều kiện cho các tác nhân gây bệnh khác phát triển, từ đó gây viêm tắc vòi trứng hoặc làm gián đoạn quá trình làm tổ của phôi [5,7]. Chính vì vậy, việc nhận diện và quản lý CIN trong dân số hiếm muộn trở thành một yêu cầu cấp bách nhằm đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi trước khi bắt đầu HTSS.

Theo ASCCP 2019 [3], mối liên hệ giữa tình trạng nhiễm virus HPV, các tổn thương CIN và khả năng sinh sản hiện là một chủ đề phức tạp với nhiều tác động đa diện. Trước hết, HPV gây ra những biến đổi tiêu cực trong môi trường vi sinh âm đạo bằng cách làm giảm mật độ lợi khuẩn Lactobacillus, vốn là thành phần quan trọng nhất để duy trì sự cân bằng vi sinh. Sự sụt giảm này tạo điều kiện cho các tác nhân gây bệnh như vi khuẩn và Chlamydia nhân lên, dẫn đến tình trạng viêm âm đạo loạn khuẩn và viêm nhiễm phụ khoa mãn tính. Phản ứng miễn dịch tại chỗ do viêm làm tăng nồng độ các gốc tự do (ROS), gây độc tế bào và ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình hình thành nang noãn, từ đó làm suy giảm chất lượng noãn và gây rối loạn phóng noãn [3].

Đối với giao tử và sự phát triển của phôi, HPV có những tác động gây hại trực tiếp [3,5,7]. Ở nam giới, virus này có khả năng bám vào đầu tinh trùng, làm giảm khả năng di động và thúc đẩy quá trình chết tế bào tinh trùng, dẫn đến suy giảm chất lượng tinh dịch [7]. Ở nữ giới, virus có thể gây viêm vòi trứng và viêm nội mạc tử cung, làm cản trở sự gắn kết giữa tinh trùng – noãn và ảnh hưởng đến quá trình làm tổ của phôi [3,7]. Đáng chú ý, HPV còn có khả năng gây chết tế bào phôi ở giai đoạn sớm, làm giảm khả năng phôi bám dính vào thành tử cung, dẫn đến sảy thai tự nhiên sớm [3,5,7].

Về phương diện kết cục HTSS, một số nghiên cứu ghi nhận phụ nữ nhiễm HPV có tỷ lệ thất bại thụ tinh trong ống nghiệm cao hơn đáng kể, với tỷ lệ mang thai ở nhóm nhiễm chỉ đạt khoảng 23% so với 57% ở nhóm không nhiễm [3,5,6]. Mặc dù các tổn thương tiền ung thư như CIN 2 và CIN 3 không trực tiếp làm giảm số lượng noãn thu nhận được hay tỷ lệ thụ tinh, nhưng sự hiện diện của chúng đòi hỏi việc điều trị triệt để tổn thương trước khi mang thai để tránh rủi ro tiến triển thành ung thư xâm lấn trong thai kỳ [5,6]. Ngoài ra, yếu tố tâm lý và stress do lo âu về diễn tiến bệnh trong quá trình theo dõi hoặc chờ đợi điều trị CIN cũng gây ra những tác động tiêu cực gián tiếp lên khả năng thụ thai của người phụ nữ [5,6]. Chính vì vậy, việc tầm soát HPV và CIN không chỉ là để ngăn ngừa UTCTC mà còn là bước chuẩn bị quan trọng để tối ưu hóa cơ hội thành công của các chu kỳ HTSS.

Tầm soát và chẩn đoán CIN là một bước bắt buộc và không thể thiếu trong quy trình đánh giá sức khỏe sinh sản ban đầu cho các cặp đôi hiếm muộn do việc phát hiện sớm giúp ngăn chặn rủi ro ung thư tiến triển trong suốt quá trình điều trị hỗ trợ sinh sản.

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2024, xét nghiệm HPV DNA được khuyến cáo là phương pháp sàng lọc đầu tay nhờ độ nhạy cao và giá trị dự báo âm tính tốt. Dựa trên hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2021, sàng lọc ưu tiên bằng HPV đơn thuần là mỗi 5 năm đối với phụ nữ từ 25 tuổi trở lên. Ngoài ra, việc phối hợp xét nghiệm HPV với tế bào học (Co-testing) hoặc xét nghiệm tế bào học đơn thuần (Pap’s smear / Pap nhúng dịch) mỗi 3 năm cũng là những chiến lược quan trọng giúp phân tầng nguy cơ và chỉ định các bước tiếp theo [4].

Chiến lược xử trí hiện nay đã chuyển dịch sang hướng quản lý dựa trên nguy cơ theo hướng dẫn của ASCCP 2019 [3,4], trong đó ngưỡng nguy cơ tức thời mắc CIN 3+ đạt từ 4% trở lên là điểm mốc để chỉ định soi cổ tử cung. Những trường hợp có nguy cơ rất cao như nhiễm HPV chủng 16 hoặc 18, hoặc có kết quả tế bào học là tổn thương biểu mô lát cao (HSIL), bệnh nhân cần được thực hiện soi cổ tử cung và sinh thiết ngay lập tức nếu soi có tổn thương vết trắng cổ tử cung bất thường [3].

Soi cổ tử cung kết hợp sinh thiết định hướng được coi là tiêu chuẩn vàng để xác định chính xác mức độ tổn thương CIN trước khi bắt đầu lộ trình kích thích buồng trứng [3,4,5]. Trong các trường hợp vùng chuyển tiếp không quan sát được hoàn toàn hoặc kết quả tế bào học bất thường nhưng không thấy tổn thương ở cổ tử cung, nạo kênh cổ tử cung phải được thực hiện để loại trừ các tổn thương ẩn sâu trong kênh [3,4]. Việc chẩn đoán xác định chính xác không chỉ giúp bảo vệ sức khỏe người mẹ mà còn là cơ sở để bác sĩ tư vấn về thời điểm vàng cho việc thụ thai hoặc chuyển phôi sau này [5,6].

Chiến lược quản lý tân sinh trong biểu mô cổ tử cung ở phụ nữ hiếm muộn được xây dựng trên nguyên tắc cá thể hóa, đòi hỏi sự cân bằng tinh tế giữa việc ngăn chặn diễn tiến ác tính và bảo tồn tối đa cơ hội làm mẹ [5,6]. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương, kế hoạch điều trị sẽ được điều chỉnh để tối ưu hóa kết cục hỗ trợ sinh sản.

Đối với CIN 1 – tổn thương mức độ thấp, các hướng dẫn hiện nay từ ASCCP 2019 [3] và ESHRE 2023 [5] đều ưu tiên điều trị mong đợi và theo dõi định kỳ mỗi năm. Quyết định này dựa trên bằng chứng về tỷ lệ thoái triển tự nhiên rất cao, dao động từ 70% đến 90%, trong khi nguy cơ diễn tiến thành ung thư chỉ khoảng 0,03% [5]. Việc can thiệp bằng các phương pháp phá hủy mô (laser, áp lạnh) hoặc cắt bỏ tổn thương (khoét chóp) chỉ được đặt ra khi tổn thương tồn tại dai dẳng trên 2 năm hoặc bệnh nhân có tiên lượng tuân thủ theo dõi kém [3-6].

CIN 2 được coi là “vùng xám" lâm sàng. Đây là trường hợp hướng dẫn cho phép lựa chọn giữa theo dõi sát hoặc can thiệp ngay dựa trên nguyện vọng sinh sản của bệnh nhân [3-6]. Đối với phụ nữ hiếm muộn, việc theo dõi bao gồm soi cổ tử cung và xét nghiệm HPV định kỳ mỗi 6 tháng trong tối đa 2 năm, với điều kiện vùng chuyển tiếp phải quan sát được hoàn toàn [3]. Một điểm mới quan trọng được ESHRE 2023 nhấn mạnh là bệnh nhân mắc CIN 2 có thể bắt đầu các chu kỳ kích thích buồng trứng ngay trong khi đang theo dõi tổn thương. Chiến lược này giúp tận dụng “thời gian vàng” để thu nhận noãn, tránh trì hoãn điều trị hiếm muộn do ảnh hưởng của tuổi tác lên dự trữ buồng trứng [5].

Ngược lại, CIN 3 bắt buộc phải điều trị tích cực bằng khoét chóp cổ tử cung (LEEP hoặc dao lạnh) do nguy cơ cao tiến triển thành ung thư xâm lấn và tỷ lệ tự thoái triển rất thấp dưới 30%. Kế hoạch điều trị tối ưu cho nhóm này là điều trị dứt điểm tổn thương cổ tử cung trước, sau đó tiến hành kích thích buồng trứng và trữ đông phôi sớm nhất có thể. Tuy nhiên, để đảm bảo an toàn sản khoa, việc chuyển phôi trữ nên được trì hoãn từ 9 đến 12 tháng sau thủ thuật. Khoảng thời gian này là cần thiết để cổ tử cung tái cấu trúc hoàn toàn và môi trường miễn dịch tại chỗ phục hồi, giúp giảm thiểu đáng kể nguy cơ sảy thai, ối vỡ sớm và sinh non [3,5].

Cuối cùng, sự phối hợp đa chuyên khoa, đặc biệt là giữa chuyên gia hỗ trợ sinh sản và bác sĩ ung thư phụ khoa là yếu tố then chốt. Việc tư vấn kỹ về nguy cơ độc tính trên cơ quan sinh dục của các phương pháp điều trị và quy trình bảo tồn sinh sản sẽ giúp bệnh nhân vừa đảm bảo an toàn tính mạng, vừa hiện thực hóa mong muốn có con một cách khoa học [5,6].

Về điều trị ngoại khoa, phương pháp khoét chóp cổ tử cung (LEEP hoặc dao lạnh) có nhiều rủi ro tiềm ẩn đáng kể đối với kết cục sản khoa trong tương lai [5]. Các biến chứng phổ biến nhất được ghi nhận bao gồm sảy thai to, sinh non, ối vỡ non và hở eo tử cung. Cơ chế bệnh sinh chính của các biến chứng này xuất phát từ sự suy yếu về mặt cơ học của cổ tử cung do mất mát một lượng lớn khối lượng mô, kết hợp với tình trạng xơ hóa làm giảm tính đàn hồi của cơ tử cung. Mức độ rủi ro sản khoa tỷ lệ thuận với độ sâu và thể tích mảnh mô cổ tử cung bị cắt bỏ, cụ thể là các mảnh khoét có độ sâu trên 10mm hoặc thể tích lớn hơn 3cc làm tăng đáng kể nguy cơ sinh non. Bên cạnh đó, quá trình lành vết thương sau phẫu thuật có thể dẫn đến chít hẹp cổ tử cung và phá hủy các tuyến tiết nhầy, không chỉ cản trở quá trình thụ thai tự nhiên mà còn gây khó khăn cho kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung hoặc chuyển phôi trong hỗ trợ sinh sản [1-5].

Khoảng cách thời gian từ khi điều trị đến khi mang thai là yếu tố then chốt để giảm thiểu các biến cố bất lợi. Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ sảy thai tự nhiên ở phụ nữ mang thai trong vòng 12 tháng đầu sau LEEP cao gấp 5,6 lần so với nhóm mang thai sau 1 năm, và rủi ro này tăng vọt lên đến 16,8 lần nếu mang thai trong vòng 6 tháng đầu. Cổ tử cung cần một khoảng thời gian phục hồi tối thiểu để hoàn thành quá trình tái cấu trúc giải phẫu và ổn định chiều dài, trong đó khoảng 6 tháng đối với thủ thuật LEEP và 9 tháng đối với thủ thuật khoét chóp bằng dao lạnh. Do đó, các chuyên gia khuyến cáo phụ nữ hiếm muộn nên trì hoãn việc mang thai hoặc chuyển phôi trữ đông ít nhất 9 đến 12 tháng sau thủ thuật là cần thiết [5].

Trong những trường hợp ung thư giai đoạn sớm đòi hỏi phẫu thuật bảo tồn triệt để hơn như cắt cụt cổ tử cung triệt căn (trachelectomy), nguy cơ sảy thai và sinh non là rất cao. Đối với nhóm bệnh nhân này, việc thực hiện khâu vòng cổ tử cung ngả âm đạo hoặc nội soi khâu eo tử cung trước khi mang thai là một biện pháp dự phòng bắt buộc để bảo vệ thai kỳ [8]. Chính vì những rủi ro sản khoa phức tạp này, việc tư vấn kỹ lưỡng cho bệnh nhân về các biến chứng tiềm ẩn và lập kế hoạch theo dõi thai kỳ nguy cơ cao sau điều trị CIN là vô cùng cần thiết.

Trong điều trị hiếm muộn, quản lý UTCTC giai đoạn sớm (FIGO IA đến IB1) đòi hỏi sự cân bằng giữa đảm bảo tính mạng trong điều trị ung thư và bảo tồn khả năng sinh sản. Giai đoạn IA1 không có xâm lấn khoang lympho-mạch máu chỉ cần khoét chóp đơn thuần, nhưng nếu có xâm lấn hoặc tiến triển sang IA2, cần cắt bỏ cổ tử cung kết hợp đánh giá hạch chậu. Đối với khối u từ 2 cm trở xuống (IB1), phẫu thuật cắt cụt cổ tử cung triệt căn (Radial Trachelectomy) là phương pháp chuẩn. Tuy nhiên, hướng dẫn FIGO cập nhật năm 2025 gợi ý khoét chóp rộng có thể thay thế cho nhóm nguy cơ thấp để cải thiện kết cục sản khoa. Với khối u lớn hơn từ 2 đến 4cm, hóa trị tân bổ trợ giúp thu nhỏ u trước khi phẫu thuật bảo tồn. Trong trường hợp bắt buộc phải hóa xạ trị, bệnh nhân cần được tư vấn sớm về trữ đông noãn / phôi và phẫu thuật di chuyển buồng trứng trước thời điểm xạ trị để bảo vệ chức năng sinh sản. Mọi quá trình phải được cá thể hóa thông qua hội chẩn đa chuyên khoa nhằm đảm bảo điều trị dứt điểm ung thư trước khi thực hiện các kỹ thuật HTSS [6].

Việc tiêm vắc-xin HPV hiện nay được coi là một biện pháp dự phòng cấp 1 hiệu quả nhất, mang lại nhiều lợi ích cho phụ nữ đang điều trị hiếm muộn, vượt xa vai trò ngăn ngừa ung thư cổ tử cung thông thường. Đối với những bệnh nhân đã trải qua can thiệp ngoại khoa như LEEP để điều trị tổn thương HSIL, các bằng chứng cho thấy việc tiêm vắc-xin sau điều trị giúp giảm đáng kể nguy cơ tái phát CIN 2 hoặc CIN 3, trong khi việc không tiêm phòng được xác định là một yếu tố độc lập làm tăng rủi ro này [5].

Một trong những ảnh hưởng quan trọng nhất của vắc-xin HPV đối với hỗ trợ sinh sản là khả năng bảo vệ sự toàn vẹn của quá trình thụ tinh và phát triển phôi. Ở nam giới, tiêm chủng không chỉ hỗ trợ đào thải chủng virus HPV chưa nhiễm khỏi đường sinh dục mà còn giúp cải thiện đáng kể sức sống và khả năng di động của tinh trùng, từ đó nâng cao tỷ lệ thụ thai và giảm nguy cơ sảy thai cho các cặp đôi đang điều trị hỗ trợ sinh sản [5,7].

Về mặt sản khoa, dữ liệu thực tế ghi nhận việc triển khai tiêm chủng rộng rãi góp phần giảm 3,2% tỷ lệ sinh non và 9,8% tỷ lệ trẻ nhẹ cân [5]. Đặc biệt, hướng dẫn lâm sàng mới nhất của FIGO năm 2025 [6] đã tái khẳng định rằng những lo ngại về việc vắc-xin HPV gây vô sinh hoặc suy giảm buồng trứng sớm là hoàn toàn không có chứng cứ khoa học, minh chứng cho tính an toàn tuyệt đối của vắc-xin đối với dự trữ buồng trứng.

Quản lý CIN ở phụ nữ hiếm muộn đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa, giúp lập kế hoạch điều trị tối ưu nhất, vừa đảm bảo tính mạng cho người mẹ, vừa hiện thực hóa mong muốn sinh con khỏe mạnh. Các bằng chứng khẳng định điều trị CIN không ảnh hưởng đến chất lượng phôi hay tỷ lệ thành công của thụ tinh ống nghiệm, nhưng cần cá thể hóa kế hoạch điều trị: bệnh nhân CIN 1-2 có thể thực hiện HTSS song song với theo dõi định kỳ mỗi 6-12 tháng, trong khi CIN 3 bắt buộc điều trị dứt điểm ung thư trước. Mốc thời gian 9-12 tháng sau khoét chóp là “giai đoạn vàng” cần thiết để cổ tử cung phục hồi hoàn toàn, giúp giảm thiểu rủi ro sảy thai và sinh non. Bên cạnh đó, tiêm chủng vắc-xin HPV và tầm soát UTCTC định kỳ đóng vai trò không thể tách rời trong quy trình quản lý hiếm muộn toàn diện, giúp giảm nguy cơ tái phát tổn thương và bảo vệ toàn vẹn quá trình phát triển phôi. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn để tinh chỉnh hơn nữa các mốc thời gian can thiệp, nhằm mang lại kết cục sản khoa an toàn nhất cho bệnh nhân.

1. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al (2025). “Cancer of the cervix uteri: 2025 update”. Int J Gynecol Obstet. 2025;171(Suppl. 1):87-108. doi:10.1002/ijgo.70277
2. Salman L, Covens A (2024). “Fertility Preservation in Cervical Cancer-Treatment Strategies and Indications”. Curr Oncol. 2024;31(1):296-306. Published 2024 Jan 4. doi:10.3390/curroncol31010019
3. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al (2019). “2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors”. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131. doi:10.1097/LGT.0000000000000525
4. Bộ Y tế. “Hướng dẫn dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung”. 2025.
5. Xie W, Wang Y, You K, et al. (2023). “Impact of cervical intraepithelial neoplasia and treatment on IVF/ICSI outcomes”. Hum Reprod. 2023;38(Suppl 2):ii14-ii23. doi:10.1093/humrep/dead009.
6. Purandare N, Ruiloba F, Nguyen-Hoang L, et al (2025). "Cancer and fertility management: FIGO best practice advice”. Int J Gynaecol Obstet. 2025;171(1):32-44. doi:10.1002/ijgo.70426.
7. Carullo G, Uceda Renteria S, Basili L, et al (2024). “Male and female human papilloma virus infection and assisted reproductive technology outcomes: A comprehensive assessment from prevalence in semen to obstetric outcomes”. J Med Virol. 2024;96(10):e70011. doi:10.1002/jmv.70011
8. Purandare N, Ruiloba F, Nguyen-Hoang L, et al (2025). “Cancer and fertility management: FIGO best practice advice”. Int J Gynecol Obstet. 2025;171:32-44. doi:10.1002/ijgo.70426