ThS. BS. Hồ Mạnh Tường

Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM

Mở đầu

Hơn 30 năm trước đây, ngày 25-7-1978, em bé TTTON đầu tiên trên thế giới đã ra đời tại Anh. Hiện nay, TTTON có thể thực hiện được ở hầu hết các nước trên thế giới và mỗi năm có hơn 500.000 trường hợp TTTON được thực hiện. Ở các nước phát triển, các bé TTTON chiếm 2%-5% trên tổng số trẻ sơ sinh hàng năm.

Tại Việt nam, ngày 30-4-1998, ba em bé từ ba trường hợp TTTON thành công đầu tiên ở Việt Nam ra đời. Đây là một nỗ lực rất lớn của y khoa Việt Nam, khi mà TTTON ở Việt Nam được bắt đầu từ nền tảng khoa học còn nhiều yếu kém so với khu vực và thế giới. Sau hơn 10 năm phát triển đã có 12 trung tâm TTTON được thành lập, thực hiện gần 5.000 chu kỳ TTTON mỗi năm.

Không chỉ thu hút bệnh nhân trong nước, TTTON tại Việt Nam còn được xem là một dịch vụ y tế chất lượng cao, có uy tín được các bệnh nhân ở các nước trong khu vực và thế giới tìm đến chữa trị. Đến nay, ước tính đã có hơn 5.000 em bé ra đời từ kỹ thuật TTTON tại Việt Nam. Chi phí TTTON tại Việt Nam hiện thuộc loại thấp nhất thế giới, mặc dù tỷ lệ thành công khá cao.

Hàng loạt công nghệ mới trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã được nghiên cứu ứng dụng thành công tại Việt nam trong thời gian qua. Bài này đề cập đến một số công nghệ mới trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã được thiện thành công ở Việt nam torng những năm gần đây.

Đông lạnh phôi bằng thủy tinh hóa

Kỹ thuật đông lạnh phôi bằng thủy tinh hóa chỉ bắt đầu được chú ý và triển khai trên thế giới từ sau năm 2000. Việt nam là một trong những nước đầu tiên ở khu vực Đông Nam Á áp dụng thành công kỹ thuật này và đưa vào ứng dụng rộng rãi trong điều trị từ năm 2006.

Kỹ thuật này giúp làm giảm chi phí trữ lạnh phôi và tăng tỉ lệ sống của phôi sau rã đông. Trước đây, với kỹ thuật trữ phôi hạ nhiệt độ chậm, các trung tâm cần phải trang bị máy trữ phôi với chí phí gần 30.000 đô-la Mỹ. Ngoài ra, chi phí cho ni-tơ lỏng và bảo trì máy móc cũng rất cao. Trong khí đó, tỉ lệ phôi sống sau rã đông và tỉ lệ có thai của kỹ thuật đông phôi chậm lại thấp hơn so với phương pháp thủy tinh hóa (không cần sử dụng máy trữ phôi).

Hiện nay, đa số các trung tâm TTTON ở Việt nam đều đã áp dụng thành công kỹ thuật mới này vào qui trình đông lạnh và rã đông phôi.

Kỹ thuật nuôi trứng trưởng thành trong ống nghiệm (IVM)

Với TTTON cổ điển, bệnh nhân thường phải tiêm thuốc kích thích buồng trứng trong nhiều tuần lien tiếp. Việc theo dõi điều trị vừa mất thời gian, tốn kém. Bên cạnh đó, kích thích buồng trứng còn có thể dẫn đến biến chứng là hội chứng quá kích buồng trứng với tỉ lệ mắc là khoảng 5-10%. Với kỹ thuật IVM, bệnh nhân có thể được thực hiện TTTON mà không cần phải kích thích buồng trứng. Trứng sẽ được chọc hút từ các nang nhỏ có sẵn trên buồng trứng, sau đó nuôi trưởng thành ở bên ngoài. Sau khi trứng trưởng thành, việc TTTON sẽ được thực hiện như bình thường.

Đây có thể nói là một thành công vượt bậc của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ở Việt nam. Kỹ thuật IVM mang lại hàng loạt các lợi ích cho bệnh nhân như: thuận tiện hơn, thời gian điều trị ngắn hơn, tiêm thuốc ít hơn, chi phí điều trị thấp hơn, kỹ thuật điều trị an toàn hơn.  

Chúng ta đã thực hiện thành công kỹ thuật IVM từ năm 2007. Hiện nay, Việt nam được xem như là một trong những nước thực hiện kỹ thuật IVM thành công nhất trên thế giới. Người ta ước tính, hiện nay, trên thế giới, có chưa đến 50 trung tâm TTTON thưc hiện thành công kỹ thuật IVM. Nhiều nước trong khu vực và trên thế giới đã mời các chuyên gia Việt nam đến báo cáo về kỹ thuật IVM tại các hội nghị chuyên ngành. Đồng thời, nhiều trung tâm trong khu vực cũng đã gửi người sang Việt nam để học tập về kỹ thuật IVM.

Tuy nhiên, IVM hiện nay, ở Việt nam, IVM chỉ mới áp dụng cho các trường hợp buồng trứnng đa nang và tỉ lệ thành công đạt khảong 80-90% so với TTTON có kích thích buồng trứng.

Kỹ thuật nuôi trưởng thành tinh trùng

Công bố của Trung tâm Công nghệ phôi, thuộc Học viện Quân y về việc thành công với nuôi tinh trùng trưởng thành trong môi trường bên ngoài cơ thể là một trong những thành tựu nổi bật gần đây của chuyên ngành hỗ trợ sinh sản của Việt nam. Điều này mang lại hy vọng có con cho nam giới có bất thường nặng về quá trình sinh tinh trùng.

Hiện nay, rất ít trung tâm TTTON trện thế giới có báo cáo thành công trong kỹ thuật này. Ngoài ra, nói chung, các báo cáo trên thế giới đều cho thấy tỉ lệ thành công của nuôi trưởng thành tinh trùng bên ngoài cơ thể là rất thấp.

Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng

Bình thường, đến giai đoạn phôi nang, phôi người phải thoát ra khỏi mang trong suốt (zona pellucida) bao quanh phôi, để có thể bám vào nội mạc tử cung và làm tổ, sau đó phát triển thành thai. Một tỉ lệ đáng kể phôi sau TTTON có thể gặp bất thường trong quá trình thoát màng, khiến hiện tượng phôi thoát màng diễn ra trễ hoặc thậm chí, phôi không thoát màng được. Điều này, góp phần làm giảm tỉ lệ thành công của TTTON.

Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng được thưc hiện bằng cách làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt trước khi cấy phôi vào tử cung. Kỹ thuật này giúp phôi thoát màng dễ hơn và nhanh hơn, qua đó giúp làm tăng tỉ lệ làm tổ của phôi và tỉ lệ có thai khi làm TTTON. Có hai phương pháp trợ giúp phôi thoát màng phổ biến là phương pháp sử dụng dung dịch Tyrode và phương pháp sử dụng tia LASER không tiếp xúc.

Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng dung dịch Tyrode và tia LASER bắt đầu áp dụng thành công ở Việt nam từ năm 2008, tại trung tâm IVF Vạn Hạnh. Các báo cáo gần nhất cho thấy, kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng LASER hay bằng dung dịch Tyrode đều giúp tăng tỉ lệ làm tổ của phôi và tỉ lệ có thai, đặc biết đối với các trường hợp đã thất bại nhiều lần, bệnh nhân lớn tuổi, trường hợp phôi sau rã đông, hoặc phôi có màng trong suốt dày… Hiện nay, nhiều trung tâm TTTON của Việt nam cũng đã triển khai thành công kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng.

Nuôi cấy phôi ở nồng độ o-xy thấp

Gần đây, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng nuôi cấy phôi trong môi trường nồng độ o-xy thấp có thể giúp phôi phát triển tốt hơn, tỉ lệ làm tổ của phôi và khả năng có thai cũng cao hơn. Các nhà khoa học cũng ghi nhận rằng, nồng độ o-xy trong vòi trứng (nơi phôi hình thành và phát triển) thấp hơn rất nhiều so với nồng độ o-xy trong các tủ cấy CO2 thông thường trong qui trình TTTON. Do đó, môi trường trong các tủ cấy CO2 thông dụng trước đây là không phù hợp với sinh lý phát triển của phôi. Do đó, trong những năm gần đây, rất nhiều trung tâm TTTON trên thế giới đã chuyển sang phác đồ nuôi cấy phôi với điều kiện nồng độ o-xy thấp.

Kể từ năm 2007, trung tâm IVF Vạn Hạnh là nơi đầu tiên áp dụng nuôi cấy phôi thường qui với tủ cấy chuyên dụng kiểm soát được nồng độ o-xy. Hiện nay, một số trung tâm khác cũng đang từng bước nghiên cứu triển khai phác đồ nuôi cấy phôi mới này. Kinh nghiệm ban đầu áp dụng tại trung tâm IVF Vạn Hạnh cho thấy phác đồ nuôi cấy mới giúp làm tăng chất lượng phôi và tỉ lệ có thai của TTTON.

Kỹ thuật nuôi cấy phôi nang

Trước đây, với các phác đồ nuôi cấy phôi chưa cải tiến, người ta thấy rằng việc nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang (ngày 5) ít mang lại hiệu quả trong cải thiện tỉ lệ có thai sau TTTON. Tuy nhiên, các báo cáo trên thế giới trong những năm gần đây cho thấy rằng, nếu đảm bảo được hệ thống nuôi cấy phôi tốt, việc nuôi cấy phôi nang có thể giúp giảm tỉ lệ đa thai và tăng tỉ lệ có thai ở các trường hợp trẻ tuổi và có tiên lượng tốt.

Mặc dù, việc nuôi cấy phôi nang đã được thực hiện thành công ở Việt nam từ năm 1999, tỉ lệ có thai của cấy phôi nang chưa được cải thiện trong thời gian đầu áp dụng. Gần đây, một số trung tâm TTTON lớn ở Việt nam đã bắt đầu nghiên cứu cải tiến hệ thống nuôi cấy phôi và triển khai thực hiện nuôi cấy phôi nang. Nhờ các tiến bộ gần đây trong hệ thống nuôi cấy phôi, các kết quả bước đầu của nuôi cấy phôi nang ở Việt nam là rất khả quan. Hy vọng, trong thời gian tới, càng có thêm nhiều trung tâm đầu tư cải thiện hệ thống nuôi cấy phôi và nghiên cứu triển khai phác đồ nuôi cấy phôi nang ở Việt nam

Kỹ thuật trữ lạnh mô tinh hoàn

Trong năm 2008, trung tâm IVF Vạn Hạnh đã phối hợp với Bệnh viện Bình dân TPHCM đã triển khai thành công kỹ thuật trữ lạnh mô tinh hoàn. Trước đây, khi chưa trữ lạnh được mô tinh hoàn, các trường hợp vô sinh nam không có tinh trùng sau khi chẩn đoán xác định là có tinh trùng trong tinh hoàn, bắt buộc phải mổ lấy tinh trùng vào mỗi lần chọc hút trứng. Điều này làm tăng chi phí điều trị, cũng như tăng nguy cơ biến chứng của thủ thuật trên bệnh nhân mổ lấy tinh trùng nhiều lần.

Việc trữ lạnh mô tinh hoàn thành công, ngoài ý nghĩa về mặt khoa học, đã cải thiện đáng kể các vấn đề hiện tại do phải hút tinh trùng hoặc sinh thiết tinh hoàn nhiều lần.

Nuôi cấy phôi trong môi trường “clean room”

Nhiều báo cáo trên y văn thế giới cho thấy các tác nhân ô nhiễm trong không khí, dù là vi sinh vật (vi trùng, siêu vi, nấm mốc) hay hóa chất (hữu cơ hay vô cơ) đều ảnh hưởng đến sự phát triển của phôi.

Các ảnh hưởng của ô nhiễm không khí lên TTTON được ghi nhận bao gồm: giảm tỉ lệ thụ tinh, giảm sự phát triển của phôi, giảm chất lượng phôi, giảm tỉ lệ có thai lâm sàng. Một số báo cáo khoa học cho thấy rằng nếu cải thiện chất lượng không khí, tỉ lệ có thai lâm sàng khi thực hiện TTTON cũng sẽ tăng.

Do đó, việc kiểm soát chất lượng không khí trong IVF lab và duy trì các chỉ số không khí ở các tiêu chuẩn nhất định đóng một vai trò rất quan trọng, mang tính quyết định trong qui trình nuôi cấy phôi của một trung tâm IVF. Đảm bảo chất lượng phôi là một trong những yếu tố sống còn của một trung tâm TTTON.

Hiện nay, một số trung tâm TTTON mới ở Việt nam như Bệnh viện An Sinh đã xây dựng thành công mô hình “phòng sạch” (clean room) cho khu vực TTTON. Tiêu chuẩn phòng sạch cho khu vực TTTON đã được một số nước phát triển trên thế giới khuyến cáo áp dụng cho các trung tâm TTTON từ nhiều năm qua. Các khuyến cáo trên được đưa ra nhằm đảm bảo môi trường phát triển tốt và an toàn nhất cho phôi người.

Việc áp dụng công nghệ phòng sạch và kiểm soát chất lượng không khí trong qui trình nuôi cấy phôi ở một số trung tâm TTTON ở Việt nam cho thấy, chuyên ngành hỗ trợ sinh sản ở Việt nam đang từng bước theo kịp xu hướng tiêu chuẩn hóa các qui trình kỹ thuật trong TTTON hiện đang phổ biến tại các nước phát triển.

Sinh thiết phôi và chẩn đoán di truyền phôi

Tiến bộ gần đây nhất của các nhà khoa học Việt nam trong chuyên ngành hỗ trợ sinh sản là xây dựng thành công qui trình chẩn đoán di truyền trên phôi người. Đây là đề tài khoa học cấp thành phố, do các nhà khoa học thuộc Đại học Y dược TPHCM, Hội Nội tiết sinh sản và vô sinh TPHCM. (HOSREM) và Bệnh viện Vạn hạnh thực hiện.

Các chương trình chẩn đoán tiền sản ở các bệnh viện hiện nay để tầm soát các bất thường ở thai nhi được thực hiện khá thành công. Các chương trình này giúp làm giảm số trẻ bất thường được sinh ra đời. Tuy nhiên, việc phải phá thai khi phát hiện các thai nhi bất thường có thể để lại các biến chứng thực thể và di chứng về tinh thần cho bà mẹ và gia đình. Một số thông kê ở Pháp cho thấy các chương trình chẩn đoán tiền sản ngày càng mở rộng thì số lượng các trường hợp phá thai càng tăng. Ở một số cặp vợ chồng có nguy cơ bất thường di truyền cao ở thai nhi, thì việc có thai, chẩn đoán tiền sản và phá thai nhiều lần có thể là một bi kịch cho gia đình. Ngoài ra, ở một số nước một số quan điểm về pháp lý và tôn giáo không chấp nhận việc phá thai.

Từ đầu thập niên 90, các nhà khoa học ở Mỹ đã bắt đầu nghiên cứu và thành công trong việc chẩn đoán di truyền trên phôi người ở giai đoạn trước khi làm tổ vào tử cung (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD). Qua hơn 10 năm phát triển, kỹ thuật này đã phát triển rộng rãi và đã được áp dụng ở hầu hết các nước trên thế giới. Tại Khu vực Đông Nam Á, kỹ thuật này đã được áp dụng tại Thailand, Malaysia và Singapore.

Nguyên tắc của kỹ thuật (PGD) là các phôi sẽ được xét nghiệm để loại trừ khả năng có các bất thường về di truyền trước khi được cấy vào tử cung và phát triển thành thai nhi. Các cặp vợ chồng do bệnh di truyền có sẵn hoặc do những nguyên nhân khác, mà con của họ có nguy cơ bất thường di truyền cao, sẽ được thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). Các phôi TTTON sẽ được đem đi chẩn đoán di truyền. Chỉ những phôi không có các bất thường di truyền đã xác định sẽ được cấy vào buồng tử cung.

Đề tài nghiên cứu trên đã được thông qua hội đồng khoa học của Sở Khoa học Công nghệ TPHCM. vào tháng 1/2009. Mục tiêu của đề tài là xây dựng qui trình chẩn đoán di truyền trên phôi người (PGD) nền tảng cho việc ứng dụng kỹ thuật này để chẩn đoán bất thường di truyền cho các cặp vợ chồng có nhu cầu trong tương lai. Phôi được dùng trong nghiên cứu là các phôi ngưng phát triển hoặc chất lượng kém và tỉ lệ bất thường cao, không thể sử dụng để cấy vào tử cung. Do đó, nghiên cứu cũng góp phần chẩn đoán nguyên nhân ngưng phát triển và bất thường của các phôi này.

Đến nay, nhóm nghiên cứu đã xây dựng thành công qui trình chẩn đoán các bất thường về lệch bội nhiễm sắc thể ở phôi người (ví dụ hội chứng Down). Nghiên cứu đang ở giai đoạn hoàn chỉnh các qui trình kỹ thuật, thống kê số liệu chuẩn bị báo cáo nghiệm thu đề tài.

Thành tựu này là một bước tiến lớn về kỹ thuật chẩn đoán di truyền và TTTON của các nhà khoa học Việt nam. Đặc biệt trong lãnh vực TTTON, với sự thành công của kỹ thuật PGD, các chuyên gia ở Việt nam đã chính thức thực hiện thành công tất cả các kỹ thuật từ đơn giản đế phức tạp nhất đang được thực hiện tại các nước phát triển trên thế giới trong chuyên ngành hỗ trợ sinh sản. Với thành công bước đầu trong việc xây dựng qui trình kỹ thuật, hy vọng trong thời gian tới PGD sẽ được phép áp dụng vào chẩn đoán và điều trị ở Việt nam.

Kết luận

Trong những năm gần đây chuyên ngành hỗ trợ sinh sản tại Việt nam đã đạt được những bước phát triển vượt bậc cả về số lượng và chất lượng. Hàng loạt các công nghệ mới trên trên thế giới đều được nghiên cứu triển khai áp dụng thành công ở Việt nam. Đặc biệt, trong một số kỹ thuật chuyên sâu, các chuyên gia Việt nam đã có thể tiệm cận trình độ khu vực và thế giới. Có thể nói, việc áp dụng thành công các công nghệ mới với hiện quả cao và chi phí thấp trong hỗ trợ sinh sản, ngoài ý nghĩa về mặt khoa học, còn giúp đem đến cơ hội tiếp cận các kỹ thuật điều trị cao cho nhân dân trong cả nước.