TS. Lê Hoàng

Tóm tắt

Mục tiêu: nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị thai ngoài tử cung (TNTC) chưa vỡ bằng methotrexate (MTX) tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2009. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu, phân tích 425 hồ sơ, bệnh án điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX trong năm 2009, tại kho lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. Kết quả: những bệnh nhân ở độ tuổi từ 25 tuổi đến 29 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 28,2%. Dưới 20 tuổi chiếm 4,7% và trên 40 chiếm tỉ lệ thấp nhất với 3,3%. Số bệnh nhân có một con chiếm tỉ lệ 40,6%, bệnh nhân có 2 con chiếm tỉ lệ 20,5%, chỉ có 5 bệnh nhân có 3 con chiếm tỉ lệ 1,2%. Đau bụng chiếm tỉ lệ 72,2%. Ra huyết bất thường chiếm tỉ lệ 82,3%. Chậm kinh chiếm tỉ lệ 71,0%. Kích thước khối chửa phần lớn £3cm, chiếm tỉ lệ 83,3%; từ 1,5cm đến 3cm chiếm tỉ lệ 65,4%; từ 3cm đến 5cm chiếm 16,7%. Nồng độ b-hCG £5.000 IU/l chiếm tỉ lệ 97,6%, trong đó, số bệnh nhân có nồng độ bhCG £1.000 UI/l chiếm tỉ lệ cao nhất (82,1%), số bệnh nhân có nồng độ bhCG >5.000 IU/l chiếm tỉ lệ 2,4%. Kết luận: bệnh nhân có một con chiếm 40,6%, có 2 con chiếm 20,5%; có 3 con là 1,2%. Đau bụng chiếm 72,2%. Ra huyết bất thường chiếm 82,3%. Chậm kinh chiếm 71,0%. Kích thước khối thai £3cm, chiếm tỉ lệ 83,3%; nồng độ b-hCG £5.000 IU/l chiếm tỉ lệ 97,6%, trong đó, số bệnh nhân có nồng độ b-hCG £1.000 UI/l chiếm tỉ lệ cao nhất (82,1%).

Từ khóa: lâm sàng, cận lâm sàng, thai ngoài tử cung.

Đặt vấn đề

TNTC là một bệnh thường gặp trong cấp cứu sản phụ khoa, với tỉ lệ 1/200-1/250 (Dương Thị Cương, 1991). Bệnh có chiều hướng gia tăng theo thời gian: tại Hoa Kỳ (1972-1989) tỉ lệ TNTC tăng gấp 4 lần, ở Anh (1966-1996) tăng 0,3-0,6% (Bengtsson và Mardh, 1981; Saraiya và cs., 1998). Tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 2000, tần suất TNTC là 3,1%; năm 2001 là 3,88%, đến năm 2002 là 4,04% trên tổng số sản phụ sinh (Bệnh viện Từ Dũ, 2003). Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, năm 2000, số TNTC/sinh thường là 26,79%, năm 2004 là 39,1% (Vũ Thanh Vân, 2006).

Năm 2009, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã có phác đồ điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX, với chỉ định rộng chiếm tới 24% trên tổng số TNTC điều trị tại bệnh viện trong năm. Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về vấn đề này, nên chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: “Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2009”.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Với nghiên cứu mô tả hồi cứu, phân tích 425 hồ sơ, bệnh án điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX trong năm 2009, tại kho lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.

Kết quả

Tuổi

Biểu đồ 1. Tuổi

Những bệnh nhân ở độ tuổi 25-29 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 28,2%. Dưới 20 tuổi chiếm 4,7% và trên 40 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất với 3,3%.

Tình trạng sinh

Số bệnh nhân chưa có con chiếm tỉ lệ 37,7%, có một con chiếm tỉ lệ 40,6%, bệnh nhân có 2 con chiếm tỉ lệ 20,5%, chỉ có 5 bệnh nhân có 3 con chiếm tỉ lệ 1,2%.

Triệu chứng cơ năng và kết quả điều trị

Bảng 1. Triệu chứng cơ năng

Đau bụng chiếm tỉ lệ 72,2%. Ra huyết bất thường chiếm tỉ lệ 82,3%. Chậm kinh chiếm tỉ lệ 71,0%.

Bảng 2. Kích th­ước khối thai trên siêu âm trước điều trị

Kích thước khối thai đưa vào điều trị phần lớn £3cm, chiếm tỉ lệ 83,3%, trong đó, số trường hợp có kích thước khối thai từ 1,5cm đến 3cm chiếm tỉ lệ 65,4%, kích thước khối thai từ 3cm đến 5cm chiếm 16,7%.

Đặc điểm bhCG trước điều trị

Khi bắt đầu điều trị, nghiên cứu này có nồng độ bhCG trung bình là:

-         Nhóm thành công: 619,3 UI/l.

-         Nhóm thất bại: 1902,6 UI/l

Bảng 3. Nồng độ bhCG khi điều trị

Trước khi điều trị, số bệnh nhân có nồng độ b-hCG £5.000 IU/l chiếm tỉ lệ 97,6%, trong đó, số bệnh nhân có nồng độ b-hCG £1.000 UI/l chiếm tỉ lệ cao nhất (82,1%), bệnh nhân có nồng độ b-hCG thấp nhất là 15 UI/l.

Số bệnh nhân có nồng độ b-hCG >5.000 IU/l chiếm tỉ lệ 2,4%, trong đó, trường hợp có nồng độ b-hCG cao nhất là 8.182 UI/l.

Bàn luận

Tuổi

Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân được điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX có độ tuổi từ 18 đến 47 tuổi. Trong đó, nhóm 25 đến 29 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (28,2%), tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Học (Nguyễn Văn Học, 2004) và Vũ Thanh Vân (Vũ Thanh Vân, 2006). Đây là nhóm bệnh nhân đang trong độ tuổi sinh đẻ, nên tỉ lệ TNTC cũng như nhu cầu điều trị bảo tồn vòi tử cung cao hơn ở các độ tuổi khác.

Nhóm tuổi có tỉ lệ thấp trong nghiên cứu này là từ 40 đến 47 tuổi với tỉ lệ 3,3% và 18 đến 19 tuổi với tỉ lệ 4,7%. Theo nhận định của chúng tôi, hai nhóm này hoặc chưa muốn có thai, hoặc đã hết nhu cầu sinh con nên tỉ lệ có thai và TNTC thấp hơn so với các độ tuổi khác. Tất cả các độ tuổi đều có nhu cầu điều trị TNTC bằng MTX. Tuổi bệnh nhân không liên quan đến việc chỉ định và tiên lượng cho điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX.

Tình trạng sinh, phẫu thuật

Trong số 425 bệnh nhân được nghiên cứu, có 37,7% bệnh nhân chưa có con và 40,8% bệnh nhân mới có một con. Đây là những đối tượng còn nhu cầu sinh con nên chiếm tỉ lệ cao với 78,5% và cần được ưu tiên chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn.

Tuy nhiên, số bệnh nhân đã có 2 con chiếm tỉ lệ 20,5%, đã có 3 con chiếm tỉ lệ 1,2% vào điều trị. Như vậy, có thể nói nhu cầu điều trị nội khoa TNTC không chỉ với mục đích bảo tồn vòi tử cung vì mục tiêu sinh đẻ, mà còn tránh được phẫu thuật với những nguy cơ tai biến của nó, không ảnh hưởng đến thẩm mỹ cũng là vấn đề rất được phái nữ quan tâm.

Triệu chứng lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng luôn là yếu tố đưa bệnh nhân nhập viện sớm hay muộn, điều này càng quan trọng trong chẩn đoán sớm TNTC với việc chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn bằng MTX.

Đau tức hay đau âm ỉ vùng hạ vị gặp trong 72,3% bệnh nhân, dấu hiệu đau thường hết sau một tuần điều trị ở nhóm thành công, nhưng khi so sánh kết quả điều trị của hai nhóm có đau và không đau, thì không có sự khác biệt về tỉ lệ thành công, thất bại giữa hai nhóm. Chúng tôi cho rằng mức độ đau ít hay nhiều còn phụ thuộc vào các yếu tố như: cảm nhận chủ quan của từng bệnh nhân, vị trí và mức độ tổn thương tại khối thai. Do đó, dấu hiệu đau có giá trị trong chẩn đoán sớm TNTC, nhưng chỉ là dấu hiệu gợi ý trong tiên lượng điều trị bằng MTX, theo Nguyễn Văn Học so sánh sự thay đổi mức độ đau trước và sau tiêm thuốc, tăng hay giảm có giá trị tiên lượng cho điều trị (Nguyễn Văn Học, 2004).

Ra huyết bất thường đường âm đạo trước hoặc sau ngày kinh kiểu rong huyết kéo dài, máu thâm thường hết sau 7 đến 10 ngày điều trị, gặp trong 82,4% số bệnh nhân. Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa hai nhóm có rong huyết và không có rong huyết với P>0,05. Chậm kinh có 302/425 trường hợp, chiếm tỉ lệ 71,1% trong nghiên cứu này, bệnh nhân chậm kinh lâu nhất là 35 ngày được đưa vào điều trị, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Học - chậm kinh gặp trong 71,8% bệnh nhân (Nguyễn Văn Học, 2004). Có 123/42 bệnh nhân không chậm kinh, chiếm tỉ lệ 28,9%, những trường hợp này mặc dù chưa chậm kinh nhưng được vào điều trị với chẩn đoán TNTC là vì ra huyết bất thường hoặc đau bụng kèm theo ra huyết bất thường. Khi nhập viện, những bệnh nhân này cần được định lượng bhCG kết hợp siêu âm cho chẩn đoán xác định.

Kích thước khối thai trên siêu âm

Siêu âm trong chẩn đoán sớm TNTC: siêu âm là một phương tiện không thể thiếu trong chẩn đoán và theo dõi điều trị TNTC. Độ chuẩn xác của siêu âm còn tùy thuộc vào người sử dụng, loại đầu dò. Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm đầu dò âm đạo để xác định khối âm vang cạnh tử cung (khối thai), cho kết quả 83,3% có kích thước 3cm, chỉ có 16,7% kích thước khối thai >3cm. Trường hợp kích thước khối thai bé nhất là 6mm, lớn nhất là 4,9cm. Kích thước khối thai trên siêu âm đưa vào điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Học (2004) và Vũ Thanh Vân (2006) (Nguyễn Văn Học, 2004; Vũ Thanh Vân, 2006), các tác giả này nghiên cứu trên số bệnh nhân đều có kích thước khối thai không quá 3cm. Sự khác biệt này góp phần mở rộng chỉ định điều trị cho những bệnh nhân có kích thước khối thai >3cm, không có hoạt động tim thai.

Nồng độ b-hCG trước khi điều trị

Trước điều trị, đa số bệnh nhân được định lượng b-hCG ít nhất 2 lần, cách nhau 48 giờ, để lựa chọn bệnh nhân và chỉ định điều trị khi dựa vào sự thay đổi không đáng kể của nồng độ b-hCG. Với cách lựa chọn bệnh nhân dựa vào nồng độ b-hCG, siêu âm kích thước khối thai kết hợp triệu chứng lâm sàng của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương rất tiện lợi, ít gây phiền hà cho bệnh nhân, vì hầu hết những bệnh nhân được chẩn đoán sớm TNTC đều phải xét nghiệm b-hCG ít nhất 2 lần trước khi điều trị, xét nghiệm cho kết quả nhanh có thể ứng dụng rộng rãi cho tuyến dưới. Trong các nghiên cứu, các tác giả khác thường dựa vào kết quả nạo buồng tử cung lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh không có tế bào rau thai để chỉ định điều trị. Nếu đợi kết quả giải phẫu bệnh thì sẽ mất thời gian (ít nhất 3 ngày) (Nguyễn Văn Học, 2004). Nạo tử cung có nguy cơ nhiễm trùng, dính buồng tử cung dẫn đến vô sinh, tăng nguy cơ TNTC về sau (đặc biệt trên những bệnh nhân mong muốn có con), ngoài ra, bệnh nhân lại phải chịu đau do thủ thuật. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân trước khi điều trị có b-hCG ban đầu từ 15 UI/l đến dưới 10.000 UI/l (b-hCG cao nhất là 8.182,5 UI/l). Bệnh nhân có nồng độ bhCG thấp nhất khi vào điều trị là 15 UI/l, đã có một con, chậm kinh, ra huyết bất thường, siêu âm có âm vang cạnh tử cung 42x28mm, vào viện sau 2 ngày theo dõi và định lượng lại, bhCG tăng lên 20 UI/l và được điều trị thành công với 1 liều MTX. Bệnh nhân có nồng độ b-hCG cao nhất là 8.182,5 UI/l, siêu âm khối thai 16x18mm, chậm kinh 2 tuần, vào viện xin điều trị nội khoa, sau 1 liều MTX không kết quả, được chuyển phẫu thuật nội soi lấy khối thai. Nồng độ b-hCG trung bình trước điều trị của nhóm thành công là 619 UI/l. Theo Fernandez quan sát sự thoái triển tự nhiên, chỉ có 64% số trường hợp TNTC có nồng độ b-hCG <10 UI/l (Fernandez, 1998), vì vậy, khi lựa chọn nồng độ b-hCG >10 UI/l vào điều trị đã hạn chế việc điều trị trên những bệnh nhân có sự tự thoái triển của khối thai. Hơn nữa, chỉ định điều trị nội khoa càng sớm khi nồng độ b-hCG ban đầu càng thấp thì tỉ lệ thành công càng cao, tỉ lệ thất bại tăng nếu nồng độ bhCG ban đầu cao. Theo Nguyễn Văn Học, khi b-hCG 10.000 UI/l, có chống chỉ định nội khoa (Nguyễn Văn Học, 2004). Do đó, việc mở rộng chỉ định điều trị cho những bệnh nhân có nồng độ b-hCG <10.000 UI/l là phù hợp.

Kết luận

Tuổi 25-29 là 28,2%, <20 tuổi chiếm 4,7% và >40 chiếm tỉ lệ thấp nhất với 3,3%. Số bệnh nhân có một con chiếm tỉ lệ 40,6%, bệnh nhân có 2 con chiếm tỉ lệ 20,5%. Đau bụng chiếm tỉ lệ 72,2%. Ra huyết bất thường chiếm tỉ lệ 82,3%. Chậm kinh chiếm tỉ lệ 71,0%. Kích thước khối thai phần lớn £3cm, chiếm tỉ lệ 83,3%; khối thai 1,5-3cm chiếm tỉ lệ 65,4%, khối thai 3-5cm chiếm 16,7%. Nồng độ b-hCG £5.000 IU/l chiếm tỉ lệ 97,6%, trong đó, số bệnh nhân có nồng độ b-hCG £1.000 UI/l chiếm tỉ lệ cao nhất (82,1%), số bệnh nhân có nồng độ b-hCG >5.000 IU/l chiếm tỉ lệ 2,4%.

Tài liệu tham khảo

1. Bengtsson LPM, Mardh PA (1981). Incidence, trends, and risk of ectopic pregnancy in population of women. BMJ; 282.

2. Bệnh viện Từ Dũ (2003). Theo dõi và xử trí thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2002. Hội thảo Việt-Pháp lần III: chuyên đề Phụ nữ và trẻ sơ sinh; 58-60.

3. Dương Thị Cương (1991). Chửa ngoài tử cung. Bách khoa toàn thư bệnh học. Trung tâm quốc gia Biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam;119-121.

4. Fernandez H (1998). Treatment for ectopic pregnancy. The Lindes Operative Gynecology; Chapter 24,19-26.

5. Nguyễn Văn Học (2004). Nghiên cứu sử dụng methotrexate trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng. Luận án Tiến sĩ y học. Học viện Quân y, Hà Nội.

6. Saraiya N et al. (1998). Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obst Gynecol; 178 (3):493-498.

7. Vũ Thanh Vân (2006). Điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 03/2005 đến 07/2006. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú. Trường Đại học Y Hà Nội.