CN. Trịnh Thị Mỹ Ngà, CN. Trần Tiến Ninh, ThS. Lê Thị Bích Phượng – Olea Fertility Nha Trang - Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Nha Trang
1. Giới thiệu
Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (In Vitro Fertilization − IVF) được thực hiện ngày càng phổ biến, mở ra cơ hội có con cho hàng triệu cặp vợ chồng vô sinh, hiếm muộn trên toàn cầu [1]. Trong chuỗi quy trình phức tạp của IVF, đánh giá và lựa chọn phôi chuyển đóng vai trò quan trọng, quyết định tỉ lệ thành công của chu kỳ điều trị [2]. Hiện nay, để lựa chọn được một phôi chuyển tiềm năng, có thể phát triển thành một thai nhi khỏe mạnh đang là thách thức chung của các trung tâm điều trị hiếm muộn [3]. Các chuyên viên phôi học thực hiện đánh giá phôi ở nhiều giai đoạn phát triển khác nhau nhằm mục đích dự đoán khả năng làm tổ và tiềm năng phát triển của phôi. Đánh giá chất lượng phôi cho phép lựa chọn những phôi có tiềm năng phát triển và làm tổ cao nhất để chuyển, giúp tăng tỉ lệ thành công cũng như giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân. Trong thực hành lâm sàng, có nhiều phương pháp đánh giá và phân tích phôi được các trung tâm IVF sử dụng để lựa chọn phôi chuyển. Bài tổng quan này sẽ trình bày về sự phát triển của các phương pháp lựa chọn phôi, từ đánh giá hình thái đến phân tích động học và hoạt động chuyển hoá, nhằm cung cấp các thông tin cơ bản của từng phương pháp đánh giá và lựa chọn phôi.
1. Phương pháp đánh giá hình thái phôi
Trong nhiều thập kỷ, việc lựa chọn phôi chủ yếu dựa vào đánh giá hình thái dưới kính hiển vi quang học [4]. Ở giai đoạn phân chia, chất lượng phôi được đánh giá dựa vào số lượng và sự đồng đều của các phôi bào, mức độ phân mảnh và các đặc điểm khác [5]. Các hệ thống chấm điểm hình thái đã được phát triển để chuẩn hóa quy trình này, tuy nhiên yếu tố chủ quan vẫn là một nhược điểm [6]. Hiện nay, đánh giá phôi giai đoạn phân chia dựa trên các yếu tố hình thái của phôi bào nhằm mục đích tiên lượng khả năng phát triển và làm tổ của phôi.
Các bằng chứng lâm sàng đã chỉ ra mối tương quan giữa chất lượng hình thái phôi ngày 3 đến kết quả lâm sàng. Motoshima và cộng sự (2020) nhận thấy rằng phôi ngày 3 có 8 tế bào, mức độ phân mảnh nhẹ và kích thước phôi bào đồng đều có tỉ lệ làm tổ và tỉ lệ thai lâm sàng cao hơn đáng kể so với các phôi không đạt các tiêu chí này. Cụ thể, nhóm phôi tốt (loại 1) có tỉ lệ có thai lâm sàng 35,6% so với 17,9% ở nhóm phôi khá (loại 2) [7]. Tương tự, nghiên cứu của Racowsky và cộng sự (2002) cũng khẳng định các tiêu chí hình thái như số lượng tế bào, mức độ phân mảnh và sự đồng đều phôi bào là những yếu tố tiên lượng quan trọng. Phôi có từ 7–9 tế bào, mức độ phân mảnh dưới 20% và kích thước phôi bào đồng đều được xếp loại tốt và khá có khả năng làm tổ cao hơn [8]. Trong khi đó, De Placido và cộng sự (2002) cho rằng số lượng tế bào là chỉ số quan trọng nhất, với phôi 8 tế bào vào ngày 3 cho tỉ lệ làm tổ cao nhất [9]. Như vậy, các dữ liệu hiện tại cho thấy việc lựa chọn phôi chuyển ngày 3 dựa trên đánh giá hình thái vẫn có giá trị lâm sàng đáng kể.
Hệ thống nuôi cấy phôi ngày càng được hoàn thiện và cải tiến, cho phép nuôi cấy phôi dài ngày hơn. Do đó, chuyển phôi nang ngày càng phổ biến vì cho tỉ lệ điều trị thành công cao hơn. Vào ngày 5, phôi phát triển thành phôi nang với cấu trúc phức tạp được biệt hóa thành hai dòng tế bào chính bao gồm khối tế bào bên trong (Inner Cell Mass - ICM) - phần sẽ phát triển thành thai nhi và lớp tế bào lá nuôi (Trophectoderm - TE) - phần sẽ hình thành nhau thai và các phần phụ của thai. Tiêu chuẩn đánh giá phôi nang hiện tại đang dựa trên hệ thống đánh giá phôi của Gardner, đây là hệ thống phân loại chính được sử dụng rộng rãi để đánh giá phôi nang. Phôi nang được đánh giá dựa trên mức độ nở rộng của khoang phôi, chất lượng và số lượng tế bào ở ICM và TE [2].
 Gardner và Schoolcraft đã xây dựng hệ thống phân loại phôi nang dựa trên ba tiêu chí: độ nở rộng của khoang phôi (expansion), chất lượng khối tế bào nội mô (ICM) và lớp tế bào lá nuôi (TE), cho thấy mối liên quan rõ rệt với kết quả lâm sàng. Cụ thể, phôi nang loại AA có tỉ lệ làm tổ và tỉ lệ thai lâm sàng cao hơn so với các phôi loại BB hoặc CC. Hill và cộng sự (2013) đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu với hơn 7.600 chu kỳ và ghi nhận rằng chất lượng TE là yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến tỉ lệ làm tổ, với TE loại A cho tỉ lệ làm tổ cao hơn đáng kể so với TE loại C [10]. Nghiên cứu của Ahlstrom và cộng sự (2011) cũng chỉ ra rằng chất lượng ICM đóng vai trò tiên lượng tỉ lệ trẻ sinh sống, đặc biệt là ở các phôi nang sớm [11]. Bakensen và cộng sự (2019) đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 1.205 chu kỳ chuyển đơn phôi nang và kết luận rằng các yếu tố hình thái bao gồm mức độ nở rộng của khoang phôi, chất lượng TE và ICM đều có mối liên hệ đáng kể với tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ trẻ sinh sống. Đặc biệt, TE loại tốt đóng vai trò tiên lượng mạnh nhất. Việc đánh giá toàn diện các yếu tố hình thái sẽ giúp cải thiện hiệu quả chọn lọc phôi trong lâm sàng, sự kết hợp giữa TE và ICM loại tốt là yếu tố mạnh nhất để dự đoán khả năng có thai và trẻ sinh sống [12]. Điều này cho thấy, việc lựa chọn phôi chuyển ngày 5 dựa trên phân loại hình thái không chỉ hỗ trợ cải thiện kết quả lâm sàng mà còn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị IVF.
Tuy nhiên, bằng chứng lâm sàng đã chỉ ra các hạn chế của phương pháp đánh giá hình thái, "phôi có hình thái đẹp" không phải lúc nào cũng tương quan với tình trạng di truyền và sinh lý ổn định. Một trong những hạn chế lớn của phương pháp đánh giá hình thái là tính chủ quan, gây ra sự khác biệt đáng kể trong kết quả giữa các chuyên viên phôi học và giữa các trung tâm IVF. Hơn nữa, đánh giá dưới kính hiển vi quang học chỉ cung cấp thông tin phôi ngay tại thời điểm đánh giá, có thể bỏ lỡ các sự kiện động học quan trọng có ảnh hưởng đến tiềm năng phát triển của phôi. Việc phân loại hình thái học đơn thuần vẫn còn nhiều hạn chế trong khả năng dự đoán chính xác trạng thái bình thường của nhiễm sắc thể, tiềm năng làm tổ và tỉ lệ trẻ sinh sống [13, 14].
2.2. Phương pháp đánh giá động học hình thái phôi
Hệ thống theo dõi phôi liên tục (TLM − time-lapse monitoring) nổi lên như một phương pháp đánh giá và lựa chọn phôi không xâm lấn, giúp quan sát toàn bộ quá trình phát triển của phôi. TLM còn giúp ghi lại các thông số thời gian ở mỗi giai đoạn phát triển, cung cấp thêm thông tin để dự đoán tiềm năng phát triển cũng như đặc điểm nhiễm sắc thể của phôi [15]. Ngoài ra, TLM cũng hữu ích trong việc phát hiện ra các bất thường không điển hình có thể ảnh hưởng đến quá trình phát triển của phôi như phân chia trực tiếp, phân chia ngược, phân mảnh, nội hóa các mảnh tế bào, đa nhân hoặc phôi sụp [16].
Kể từ khi Wong và cộng sự tìm thấy mối liên hệ giữa ba thông số động học hình thái với kết quả hình thành phôi nang vào năm 2010, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm dự đoán khả năng hình thành phôi nang cũng như các kết quả lâm sàng từ động học hình thái phôi [17]. Hashimoto và cộng sự (2012) đã phân tích thông số t3, t4 và phát hiện phôi nang chất lượng tốt có thời gian hình thành 3 và 4 phôi bào ngắn hơn đáng kể [18]. Motato và cộng sự (2016) cũng phát hiện hai thông số dự đoán khả năng hình thành phôi nang là tM (81,28–96,0 giờ sau ICSI) và s3 (≤8,78 giờ) [19]. Một số tác giả đã kết hợp đánh giá hình thái và chấm điểm phôi bằng thông số thời gian hình thành phôi dâu (tM) hay thời gian tạo khoang phôi (tSB) để lựa chọn phôi nang để chuyển [19, 20].
Ngoài ra, các nhà khoa học cũng đã đánh giá mối tương quan giữa các thông số động học với khả năng làm tổ và kết quả lâm sàng sau chuyển phôi. Meseguer và cộng sự (2011) đã thực hiện nghiên cứu đầu tiên về mối liên hệ giữa động học hình thái và tỉ lệ làm tổ. Nghiên cứu này đã trình bày khái niệm về phạm vi tối ưu cho các thông số động học, trong đó phôi phân chia nhanh hoặc chậm hơn so với các phạm vi này sẽ tiên lượng xấu đến kết quả làm tổ. Các thông số nổi bật trong nghiên cứu giúp dự đoán tiềm năng làm tổ là t5 (48,8–56,6 giờ sau ICSI), s2 (≤0,76 giờ) và cc2 (≤11,9 giờ) [21]. Basile và cộng sự (2015) cũng đã xác định ba thông số có liên quan chặt chẽ đến quá trình làm tổ của phôi là t3 (34–40 giờ), t5 (45–55 giờ) và cc2 (9–12 giờ) [22]. Azzarello và cộng sự (2012) đã nghiên cứu mối quan hệ giữa tPNf và trẻ sinh sống. Kết quả là không có phôi nào có tPNf sớm hơn 20 giờ 45 phút cho kết quả trẻ sinh sống. Vì vậy nhóm tác giả khuyến cáo không nên chuyển phôi có tPNf <20 giờ nếu có cơ hội lựa chọn giữa các phôi [23].
Mối tương quan giữa đặc điểm di truyền và động học phôi cũng được đánh giá trong một số nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của Chavez và cộng sự (2012), hầu hết phôi nguyên bội đều có thời gian phân bào từ giai đoạn 1 đến 4 phôi bào tương tự nhau [24]. Desai và cộng sự (2018) cũng chỉ ra rằng trạng thái nhiễm sắc thể của phôi có mối tương quan đáng kể với thời gian hình thành khoang phôi (tSB), thời gian hình thành phôi nang nở rộng (tEB) và khoảng thời gian tEB-tSB. Tỉ lệ phôi nguyên bội thấp khi tSB ≥96,2 giờ và giảm xuống 30% khi tEB >116 giờ. Tỉ lệ phôi nguyên bội tăng lên khi khoảng thời gian tEB - tSB ≤13 giờ [25].
Đánh giá động học hình thái mang lại nhiều ưu điểm vượt trội trong quá trình lựa chọn phôi tiềm năng. Phương pháp này cho phép theo dõi liên tục và không xâm lấn vào quá trình phát triển của phôi. Việc ghi nhận chính xác thời điểm phân chia tế bào không chỉ cung cấp thông tin chi tiết về tốc độ phát triển và tính đồng bộ của phôi mà còn giúp phát hiện những bất thường mà đánh giá hình thái truyền thống có thể bỏ sót. Nhờ đó, động học hình thái giúp nâng cao độ chính xác trong đánh giá và lựa chọn phôi, giảm thiểu số lần chuyển phôi thất bại và góp phần cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng cũng như tỉ lệ trẻ sinh sống [15, 16].
Bên cạnh những lợi ích đáng kể, đánh giá động học hình thái cũng tồn tại một số hạn chế nhất định. Trước hết, phương pháp này phụ thuộc vào TLM chuyên dụng, đòi hỏi chi phí đầu tư cao và cơ sở hạ tầng phù hợp. Ngoài ra, việc phân tích các thông số động học hiện vẫn chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của chuyên viên phôi học hoặc các thuật toán xếp loại riêng biệt giữa các trung tâm, dẫn đến kết quả đánh giá có thể không đồng bộ và gây mâu thuẫn. Hơn nữa, các yếu tố môi trường nuôi cấy như pH, nồng độ CO₂, loại môi trường sử dụng hoặc kỹ thuật thao tác cũng có thể ảnh hưởng đến thời gian phát triển của phôi, từ đó làm sai lệch dữ liệu động học thu được. Cuối cùng, dù một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa đặc điểm động học hình thái và trạng thái nhiễm sắc thể, động học hình thái vẫn không thể thay thế các phương pháp xét nghiệm di truyền tiền làm tổ khi cần xác định chính xác phôi bình thường về mặt di truyền [15, 26].
2.3. Đánh giá trao đổi chất
Quá trình trao đổi chất giúp cung cấp năng lượng để duy trì chức năng tế bào bình thường cũng như cung cấp tiền chất cho quá trình tổng hợp các đại phân tử. Về việc sử dụng nguồn carbohydrate, phôi giai đoạn phân chia sử dụng pyruvate như một nguồn năng lượng chính, thu được từ quá trình đường phân hoặc môi trường bên ngoài và được tiêu thụ ở tất cả các giai đoạn phát triển của phôi [27]. Ở giai đoạn nén và hình thành phôi nang, quá trình đường phân chiếm ưu thế, dẫn đến tăng tốc độ tiêu thụ glucose để cung cấp năng lượng và các yếu tố cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp. Ngoài ra, lactate cũng được sử dụng làm nguồn năng lượng trong suốt các giai đoạn phát triển của phôi và được tổng hợp nhiều nhất ở giai đoạn phôi nang [28].
Nghiên cứu ban đầu về chuyển hóa carbohydrate của phôi được thực hiện vào năm 1989, Hardy và cộng sự đã báo cáo sự hấp thu pyruvate cao trong phôi phát triển đến giai đoạn phôi nang [29]. Sau đó, Conaghan và cộng sự (1993) cũng quan sát thấy sự hấp thụ pyruvate có liên quan đến khả năng làm tổ và kết quả thai lâm sàng. Nghiên cứu này đã chứng minh rằng khả năng làm tổ sau khi chuyển phôi ngày 2 và ngày 3 tương quan nghịch với hàm lượng pyruvate của phôi giai đoạn 2 đến 8 phôi bào [30]. Gardner và cộng sự (2001) cũng chỉ ra rằng sự hấp thu pyruvate vào ngày thứ 4 cao hơn đáng kể ở các phôi hình thành phôi nang so với những phôi không phát triển [31]. Bên cạnh pyruvate, sự hấp thụ glucose cũng được đánh giá mối liên hệ với tiềm năng phát triển của phôi. Hardy và cộng sự (1989) quan sát thấy sự hấp thụ glucose tăng từ ngày 2 đến ngày 4, sau đó tăng mạnh vào ngày thứ 5 ở giai đoạn phôi nang [29]. Gardner và cộng sự (2001) cũng báo cáo mối liên quan đáng kể giữa mức độ hấp thụ glucose tăng vào ngày thứ 4 và chất lượng phôi nang [31].
Tương tự với nguồn acid amin, phôi giai đoạn phân chia sử dụng các acid amin không thiết yếu làm nền tảng để phát triển. Trong khi đó, các acid amin thiết yếu sẽ hỗ trợ sự phát triển của phôi sau giai đoạn 8 tế bào đến giai đoạn phôi nang (Van Winkle, 2001) [32]. Do đó, sự tiêu hao và xuất hiện của một số acid amin trong quá trình phát triển phôi đã được đánh giá. Houghton và cộng sự (2002) đã kiểm tra 18 acid amin ở các giai đoạn phát triển khác nhau của phôi và nhận thấy rằng sự hấp thu glutamine, arginine, methionine và giải phóng alanine, asparagine thấp của phôi vào ngày 2 và ngày 3 có liên quan đến sự phát triển của phôi nang. Phân tích chuyển hóa acid amin phôi ở giai đoạn 8 tế bào và phôi dâu cho thấy mối tương quan của sự phát triển phôi nang với sự hấp thụ serine và giải phóng alanine, glycine thấp [33]. Trong một nghiên cứu khác, Brison và cộng sự (2004) đã điều tra mối tương quan giữa sự tuần hoàn acid amin với quá trình làm tổ và kết quả thai kỳ khi phôi được đánh giá theo các tiêu chuẩn hình thái thông thường và chuyển phôi vào ngày 2. Kết quả chỉ ra rằng, giảm glycine, leucine và tăng nồng độ asparagine trong môi trường nuôi cấy có liên quan đến tăng tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ trẻ sinh sống [34].
Mức tiêu thụ oxy có thể phản ánh hoạt động sản xuất năng lượng của tế bào cũng như số lượng ty thể trong phôi. Do đó, việc định lượng mức tiêu thụ oxy của phôi kết hợp với đánh giá hình thái cũng có tiềm năng trong việc cải thiện đánh giá và lựa chọn phôi. Fukui và cộng sự (2018) đã ghi nhận mức tiêu thụ oxy của phôi có chất lượng tốt về hình thái ở ngày 4 và ngày 5 cao hơn đáng kể so với phôi kém chất lượng. Hơn nữa, mức tiêu thụ oxy của phôi kém chất lượng giảm đáng kể vào ngày thứ 4. Nhóm tác giả đề xuất có thể phân loại phôi tốt và kém chất lượng bằng cách đặt giá trị giới hạn của mức tiêu thụ oxy của phôi là 4,93 x 10¹⁵/mol.s^-1 [35]. Koike và cộng sự (2010) đã thực hiện đánh giá hình thái song song với đo tỉ lệ tiêu thụ oxy để lựa chọn phôi chuyển. Tỉ lệ thai trong các chu kỳ có phôi được chọn dựa trên đánh giá hình thái và đo mức tiêu thụ oxy cao hơn gấp đôi so với đánh giá hình thái thông thường. Hơn nữa, tỉ lệ phá thai thấp hơn và tỉ lệ thai diễn tiến cao hơn đáng kể ở nhóm kết hợp với đo mức tiêu thụ oxy so với nhóm chỉ đánh giá hình thái [36].
Đánh giá phôi dựa trên trao đổi chất là một phương pháp không xâm lấn, sử dụng dữ liệu về mức tiêu thụ và bài tiết các chất chuyển hóa trong môi trường nuôi cấy phôi để dự đoán tiềm năng phát triển và khả năng làm tổ của phôi. Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là khả năng phản ánh trực tiếp hoạt động sinh lý, hóa sinh của phôi, giúp phát hiện những bất thường tiềm ẩn mà đánh giá hình thái có thể bỏ sót. Tuy nhiên, phương pháp này cũng tồn tại một số hạn chế. Thứ nhất, quy trình thu mẫu và phân tích chưa được chuẩn hóa giữa các trung tâm. Thứ hai, mức độ dao động tự nhiên của một số chất chuyển hóa rất nhỏ yêu cầu phương pháp phân tích có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Hơn nữa, việc phân tích yêu cầu thiết bị chuyên dụng như sắc ký lỏng hiệu năng cao, khối phổ, cộng hưởng từ hạt nhân, làm tăng chi phí điều trị. Một điểm đáng lưu ý khác là các loại môi trường nuôi cấy khác nhau hoặc các tế bào cumulus có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả phân tích. Cuối cùng, mặc dù có tiềm năng hỗ trợ trong việc lựa chọn phôi, đánh giá trao đổi chất vẫn chưa thể thay thế hoàn toàn các phương pháp đánh giá hình thái học, đánh giá động học hay xét nghiệm di truyền tiền làm tổ trong thực hành lâm sàng [37].
3. Kết luận
Ba phương pháp đánh giá phôi bao gồm hình thái học truyền thống, động học hình thái và phân tích trao đổi chất đều đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phôi tiềm năng. Hình thái học truyền thống vẫn giữ vị trí nền tảng nhờ tính đơn giản, dễ tiếp cận và chi phí thấp, phù hợp với thực hành lâm sàng. Đánh giá động học hình thái thông qua TLM đã mở ra một hướng tiếp cận mới cho phép theo dõi quá trình phát triển phôi một cách liên tục mà không xâm lấn, cung cấp dữ liệu về tốc độ phân chia và đồng bộ của tế bào. Điều này giúp phát hiện sớm các bất thường trong quá trình phát triển mà hình thái học thông thường không ghi nhận được, từ đó nâng cao độ chính xác trong lựa chọn phôi. Bên cạnh đó, đánh giá trao đổi chất mang lại một cái nhìn sâu hơn về hoạt động sinh lý và tiềm năng phát triển của phôi thông qua phân tích các chất chuyển hóa trong môi trường nuôi cấy. Mặc dù hiện tại phương pháp này chủ yếu được áp dụng trong nghiên cứu do còn thiếu chuẩn hóa và yêu cầu kỹ thuật cao, nhưng có tiềm năng trở thành công cụ hỗ trợ khi được cải tiến và tích hợp vào quy trình lâm sàng.
Trong tương lai, sự kết hợp có chiến lược giữa ba phương pháp sẽ là hướng đi tối ưu nhằm nâng cao hiệu quả chọn lọc phôi. Việc tích hợp dữ liệu hình thái, động học và chuyển hóa, đặc biệt là khi có sự hỗ trợ của trí tuệ nhân tạo, sẽ không chỉ tăng độ chính xác mà còn giúp cá thể hóa điều trị cho từng bệnh nhân. Mỗi phương pháp mang lại một khía cạnh khác nhau về đặc điểm phát triển của phôi, và khi được kết hợp một cách có hệ thống, các phương pháp có thể bổ sung lẫn nhau để hướng tới mục tiêu cuối cùng là tối đa hóa tỉ lệ có thai, giảm số lần chuyển phôi và tăng cơ hội sinh sống khỏe mạnh cho trẻ.
 
 

 
Tài liệu tham khảo

15. Jiang, R., Yang, G., Wang, H., Fang, J., Hu, J., Zhang, T., Kong, Y., Wu, Z., Huang, X., Qi, L., Song, N., Song, W., Jin, H., & Yao, G. (2024). Exploring key embryonic developmental morphokinetic parameters that affect clinical outcomes during the PGT cycle using time-lapse monitoring systems. BMC pregnancy and childbirth, 24(1), 870.

16. Giménez, C., Conversa, L., Murria, L., & Meseguer, M. (2023). Time-lapse imaging: morphokinetic analysis of in vitro fertilization outcomes. Fertility and sterility, 120(2), 218-227.

17. Wong, C. C., Loewke, K. E., Bossert, N. L., Behr, B., De Jonge, C. J., Baer, T. M., & Pera, R. A. R. (2010). Non-invasive imaging of human embryos before embryonic genome activation predicts development to the blastocyst stage. Nature biotechnology, 28(10), 1115-1121.

18. Hashimoto, S., Kato, N., Saeki, K., & Morimoto, Y. (2012). Selection of high-potential embryos by culture in poly (dimethylsiloxane) microwells and time-lapse imaging. Fertility and sterility, 97(2), 332-337.

19. Motato, Y., de los Santos, M. J., Escriba, M. J., Ruiz, B. A., Remohí, J., & Meseguer, M. (2016). Morphokinetic analysis and embryonic prediction for blastocyst formation through an integrated time-lapse system. Fertility and sterility, 105(2), 376-384.

20. Goodman, L. R., Goldberg, J., Falcone, T., Austin, C., & Desai, N. (2016). Does the addition of time-lapse morphokinetics in the selection of embryos for transfer improve pregnancy rates? A randomized controlled trial. Fertility and Sterility, 105(2), 275-285.

21. Meseguer, M., Herrero, J., Tejera, A., Hilligsøe, K. M., Ramsing, N. B., & Remohí, J. (2011). The use of morphokinetics as a predictor of embryo implantation. Human reproduction (Oxford, England), 26(10), 2658–2671.

22. Basile, N., Vime, P., Florensa, M., Aparicio Ruiz, B., Garcia Velasco, J. A., Remohí, J., & Meseguer, M. (2015). The use of morphokinetics as a predictor of implantation: a multicentric study to define and validate an algorithm for embryo selection. Human Reproduction, 30(2), 276-283.

23. Azzarello, A., Hoest, T., & Mikkelsen, A. L. (2012). The impact of pronuclei morphology and dynamicity on live birth outcome after time-lapse culture. Human reproduction, 27(9), 2649-2657.

24. Chavez, S. L., Loewke, K. E., Han, J., Moussavi, F., Colls, P., Munne, S., ... & Reijo Pera, R. A. (2012). Dynamic blastomere behaviour reflects human embryo ploidy by the four-cell stage. Nature communications, 3(1), 1251.

25. Desai, N., Goldberg, J. M., Austin, C., & Falcone, T. (2018). Are cleavage anomalies, multinucleation, or specific cell cycle kinetics observed with time-lapse imaging predictive of embryo developmental capacity or ploidy?. Fertility and sterility, 109(4), 665-674.

26. ESHRE Working Group on Time-Lapse Technology, Apter, S., Ebner, T., Freour, T., Guns, Y., Kovacic, B., & Coticchio, G. (2020). Good practice recommendations for the use of time-lapse technology. Human reproduction open, 2020 (2), hoaa008.

27. Lewis, N., & Sturmey, R. G. (2018). Embryo metabolism: what does it really mean?. Animal Reproduction (AR), 12(3), 521-528.

28. Vergaro P, Sturmey RG. Embryo Metabolism and What Does the Embryo Need? In: Lundin K, Ahlström A, eds. Manual of Embryo Culture in Human Assisted Reproduction. Cambridge University Press; 2021:30-41.

29. Hardy, K., Hooper, M. A. K., Handyside, A. H., Rutherford, A. J., Winston, R. M. L., & Leese, H. J. (1989). Non-invasive measurement of glucose and pyruvate uptake by individual human oocytes and preimplantation embryos. Human reproduction, 4(2), 188-191.

30. Conaghan, J., Hardy, K., Handyside, A. H., Winston, R. M., & Leese, H. J. (1993). Selection criteria for human embryo transfer: a comparison of pyruvate uptake and morphology. Journal of assisted reproduction and genetics, 10, 21-30.

31. Gardner, D. K., Lane, M., Stevens, J., & Schoolcraft, W. B. (2001). Noninvasive assessment of human embryo nutrient consumption as a measure of developmental potential. Fertility and sterility, 76(6), 1175-1180.

32. Van Winkle L. J. (2001). Amino acid transport regulation and early embryo development. Biology of reproduction, 64(1), 1–12.

33. Houghton1, F. D., Hawkhead, J. A., Humpherson, P. G., Hogg, J. E., Balen, A. H., Rutherford, A. J., & Leese, H. J. (2002). Non-invasive amino acid turnover predicts human embryo developmental capacity. Human reproduction, 17(4), 999-1005.

34. Brison, D. R., Houghton, F. D., Falconer, D., Roberts, S. A., Hawkhead, J., Humpherson, P. G., ... & Leese, H. J. (2004). Identification of viable embryos in IVF by non-invasive measurement of amino acid turnover. Human reproduction, 19(10), 2319-2324.

35. Fukui, A., Takeyama, R., Wakimoto, Y., Ukita, Y., & Shibahara, H. (2018). Embryo oxygen consumption to evaluate the embryo quality. Fertility and Sterility, 110(4), e354.

36. Koike, M., Kumasako, Y., Goto, K., Ito, H., Utsunomiya, T., & Abe, H. (2010). Measurement of oxygen consumption rate of embryos to select the best embryo for e-SET. Fertility and Sterility, 94(4), S169.

37. Uyar, A., & Seli, E. (2014). Metabolomic assessment of embryo viability. Seminars in reproductive medicine, 32(2), 141–152.