CN. Trần Thị Hoa Phượng – IVF Tâm Anh

Giới thiệu
Việc ứng dụng sàng lọc di truyền tiền làm tổ (preimplantation genetic testing - PGT) và kỹ thuật thủy tinh hóa (vitrification) đã mang lại những tiến bộ đáng kể trong hỗ trợ sinh sản, cho phép lựa chọn phôi khỏe mạnh và bảo quản phôi hiệu quả. Tuy nhiên, việc xác định phác đồ tối ưu cho chuyển phôi đông lạnh (frozen-thawed embryo transfer - FET) sau PGT vẫn là một vấn đề cần được nghiên cứu thêm. Nghiên cứu này tập trung vào việc so sánh hiệu quả của việc chuyển phôi nguyên bội vào ngày 5 (D5) và ngày 6 (D6) sau PGT, nhằm tìm ra thời điểm chuyển phôi tối ưu nhất. Bên cạnh thời gian nuôi cấy, chất lượng phôi nang cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả. Các nghiên cứu cho thấy phôi nang chất lượng cao (đạt 3BB trở lên) có liên quan đến tỷ lệ mang thai và sinh sống cao hơn. Ngoài ra, phát đồ chuẩn bị nội mạc tử cung (NMTC) và số lượng phôi nang cũng có thể đóng vai trò nhất định trong việc dự đoán kết quả.

Dựa trên những yếu tố này, Yin và cộng sự (2024) đã phát triển một mô hình nomogram dự đoán cá nhân hóa tỷ lệ sinh sống sau FET, có tiềm năng hỗ trợ tư vấn cho bệnh nhân và tối ưu hóa quy trình điều trị lâm sàng thông qua các yếu tố như mốc thời gian chuyển phôi, chất lượng phôi nang và phác đồ chuẩn bị NMTC.

Phương pháp
Nghiên cứu là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân mắc bệnh di truyền hoặc chuyển đoạn nhiễm sắc thể, các bệnh nhân này đã trải qua PGT tại Bệnh viện Đại học Trịnh Châu từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2019. Tổng cộng 870 chu kỳ chuyển phôi trữ nguyên bội ở chu kỳ đầu tiên đã được đưa vào nghiên cứu và tất cả bệnh nhân đều được theo dõi trong ít nhất một năm. Tiêu chí lựa chọn bao gồm: bệnh nhân của kỳ chuyển phôi trữ đơn đầu tiên, đã sàng lọc PGT và được chuẩn bị NMTC bằng một trong 2 phác đồ theo dõi chu kỳ tự nhiên (natural cycle - NC) hoặc phác đồ thay thế hormone (hormone replacement therapy - HRT), đồng thời loại trừ các trường hợp bất thường nhiễm sắc thể ở nam giới, lạc nội mạc tử cung, PCOS, suy cổ tử cung, NMTC ngày chuyển phôi < 7mm, dính và dị dạng tử cung...
Phôi được phân loại thành các giai đoạn khác nhau tùy theo độ nở rộng. Nếu cả điểm của  khối tế bào nội mô ICM (inner cell mass) và lớp lá nuôi TE (trophectoderm) đều trên B (3BB), thì phôi được định nghĩa là phôi chất lượng cao và dưới 3BB được đánh giá là phôi chất lượng thấp. Các kỹ thuật sinh thiết như: Đa hình nucleotide đơn (Single nucleotide polymorphism-SNP), giải trình tự gen thế hệ mới (Next Generation Sequencing – NGS), hay xét nghiệm Nhiễm sắc thể đồ (Karyotype) được dùng để đánh giá phôi nguyên bội, phôi có tỷ lệ khảm dưới 30% được đánh giá là phù hợp để chuyển. Ở hai phương pháp chuẩn bị NMTC, NC sẽ siêu âm qua ngã âm đạo vào ngày 8-10 của chu kỳ kinh nguyệt để theo dõi sự phát triển của nang noãn và độ dày nội mạc tử cung, khi có nang trội kích thước 14mm, bệnh nhân sẽ được theo dõi nồng độ LH trong nước tiểu và siêu âm xác định ngày LH đạt đỉnh hoặc rụng noãn để quyết định ngày chọc hút (D1). Trong NC, P4 đặt âm đạo (Utrogestan, 100mg/viên) được bổ sung 400mg/ngày từ ngày D1 và dydrogesterone dạng viên nén (Duphaston, 10mg/viên) được bổ sung 30mg/ngày từ ngày D3. Bệnh nhân được chuyển phôi ngày D5 và tiếp tục được được bổ sung P4, dydrogesterone. Sau thời điểm chuyển phôi, bệnh nhân sẽ dừng sử dụng P4 sau 45 ngày và dydrogesterone sau 65 ngày. Trái ngược NC, HRT sẽ theo dõi bất thường nồng độ các hormone, nếu không có bất thường, bệnh nhân sẽ được bổ sung E2 dạng viên nén (Progynova, 1mg/viên) với liều 4mg/ngày, hoặc thay đổi tăng dần dựa trên trên nồng độ hormone huyết thanh và sự phát triển nội mạc tử cung. Khi NMTC ≥ 7 mm (khoảng ngày 12-14), P4 (P4, 20mg/mũi) được tiêm bắp với liều 60mg để kích thích chuyển đổi NMTC, vào ngày hôm sau dydrogesterone được bổ sung với liều 10mg/ngày, rồi tăng lên 30mg/ngày sau 3 ngày. Bệnh nhân được chuyển phôi ngày D6 và tiếp tục được bổ sung P4, dydrogesterone. Sau thời điểm chuyển phôi, bệnh nhân sẽ dừng sử dụng P4 sau 45 ngày và dydrogesterone sau 65 ngày. Các đặc điểm của bệnh nhân như tuổi, thời gian vô sinh, loại vô sinh, BMI và nồng độ hormone nội sinh cũng được đưa vào nghiên cứu. Nghiên cứu được chia làm hai nhóm thực nghiệm D5 và D6 với dữ liệu được phân tích và thống kê bằng R.

Kết quả
Tất cả bệnh nhân được chia thành 2 nhóm D5 (n=558) và D6 (n=217). Theo chất lượng phôi, bệnh nhân tiếp tục được chia thành nhóm D5 chất lượng cao (n=257), nhóm D5 chất lượng thấp (n=301), nhóm D6 chất lượng cao (n=120) và nhóm D6 chất lượng thấp (n=97). Kết quả từ các đặc điểm cơ bản của bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về các đặc điểm này giữa hai nhóm D5 và D6. Điều này cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ mang thai và tỷ lệ sống giữa hai nhóm chủ yếu xuất phát từ thời điểm chuyển phôi, từ đó, nhóm nghiên cứu tập trung vào việc so sánh hiệu quả của việc chuyển phôi trữ vào ngày D5 và ngày D6 sau khi thực hiện kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGT).
Kết quả dựa trên thời điểm chuyển phôi

Tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống ở nhóm chuyển phôi đơn giai đoạn phôi D5 (58,84% và 48,92%) cao hơn đáng kể so với phôi D6 (44,24% và 39,17%). Điều này có thể là do phôi D5 có khả năng phát triển và khả năng làm tổ tốt hơn, phù hợp hơn với thời điểm "cửa sổ làm tổ" của nội mạc tử cung.
Kết quả dựa trên phân nhóm theo chất lượng phôi nang:
Phôi nang chất lượng cao, bất kể là D5 hay D6, đều cho thấy tỷ lệ thai lâm sàng (58,37% ở nhóm D5 và 49,17% ở nhóm D6) và tỷ lệ sinh sống (52,53% ở nhóm D5 và 45% ở nhóm D6) cao hơn so với phôi nang chất lượng thấp (38,14% và 31,96%). Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về kết quả tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống giữa nhóm phôi D5 chất lượng thấp (51,83% và 45,85%) và nhóm phôi D6 chất lượng cao (49,17% và 45%). Điều này cho thấy, mặc dù phôi D6 có thể đạt chất lượng cao về hình thái, nhưng việc phát triển chậm có thể ảnh hưởng đến khả năng làm tổ, khiến hiệu quả lâm sàng tương đương với phôi D5 chất lượng kém.
Các kết quả ảnh hưởng đến tỉ lệ sinh sống khác:
Mô hình hồi quy đa biến chứng minh số lượng phôi (OR = 1,039; 95% KTC: 1,003 - 1,076; P = 0,031), phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung (NC cao hơn so với HRT, OR = 1,462; 95% KTC: 1,044 - 2,047; P = 0,027), thời gian chuyển phôi nang (D5 cao hơn so với D6, OR = 0,659; 95% KTC: 0,476 - 0,911; P = 0,012), chất lượng phôi nang (chất lượng cao so với chất lượng thấp, OR = 1,453; 95% KTC: 1,087 - 1,940; P = 0,012) đều ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ sinh sống.

Bàn luận
Nghiên cứu của Yin và cộng sự cho thấy chuyển phôi nang D5, đặc biệt là phôi nang D5 chất lượng cao, làm tăng đáng kể tỷ lệ mang thai và sinh sống so với phôi nang D6. Nhóm nghiên cứu đã đưa ra giả thuyết rằng có thể là do phôi nang D5 có khả năng sống sót cao hơn D6, kết quả này cũng tương đồng với kết quả của Barrenetxea và cộng sự (2005), Cimadomo và cộng sự (2023) cho thấy tỷ lệ sống sót của phôi nguyên bội chuyển vào ngày 6-7 thấp hơn đáng kể so với phôi ngày 5. Trái lại với các kết luận đó, nghiên cứu của Taylor và cộng sự (2014) không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể, tỷ lệ thai lâm sàng hoặc tỷ lệ sống giữa phôi nang D5 và D6. Tương tự, Liebermann và cộng sự (2006) báo cáo tỷ lệ sống và tỷ lệ thai lâm sàng tương đương giữa phôi nang D5 và D6 được trữ lạnh bằng phương pháp thủy tinh hóa. Qua đó, việc xác định thời điểm tối ưu cho chuyển phôi đông lạnh vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi. Nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang (D5 hoặc D6) được cho là mang lại lợi thế vì cho phép lựa chọn những phôi có tiềm năng làm tổ cao hơn. Tuy nhiên, nuôi cấy kéo dài có thể ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng sống của phôi do tích lũy các lỗi trong phiên mã biểu hiện gen, quá trình trao đổi chất và biến đổi biểu sinh.

Ngoài thời điểm chuyển phôi, hình thái phôi nang cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ sống trong chu kỳ FET. Cụ thể, Yin và cộng sự cho thấy tỷ lệ mang thai và sinh sống cao hơn đáng kể sau khi chuyển phôi nang D5 chất lượng cao so với phôi nang D5 chất lượng thấp và phôi nang D6. Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt đáng kể về kết quả mang thai giữa nhóm phôi nang D5 chất lượng thấp và nhóm phôi nang D6 chất lượng cao. Nhóm nghiên cứu đưa ra giả thuyết là phôi nang D5 chất lượng kém, mặc dù phát triển chậm hơn, nhưng thời gian nuôi cấy ngắn hơn có thể giúp chúng đồng bộ hóa với niêm mạc tử cung tiếp nhận, trong khi phôi nang D6 chất lượng cao, do thời gian nuôi cấy kéo dài, có thể bị lệch pha và làm giảm khả năng sống sót. Ngoài ra, Hashimoto và cộng sự (2013) phát hiện ra rằng sự phát triển chậm của phôi nang làm tăng tỷ lệ bất thường trục chính và giảm tiềm năng làm tổ sau khi thủy tinh hóa, điều này có thể góp phần giải thích kết quả tương tự giữa phôi nang D6 chất lượng cao và phôi nang D5 chất lượng thấp. Fragouli và cộng sự (2014) phát hiện ra rằng phôi nang có điểm hình thái cao hơn có tỷ lệ làm tổ cao hơn và tỷ lệ sảy thai thấp hơn. Irani và cộng sự (2017) cũng báo cáo kết quả tương tự khi nghiên cứu ảnh hưởng của phân loại hình thái phôi nang lưỡng bội đến tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng.
Ngoài các đặc điểm về phôi, các yếu tố liên quan đến sự tiếp nhận NMTC cũng góp phần làm tăng tỷ lệ thành công của thai kỳ. Thông qua chuẩn bị NMTC, Yin và cộng sự cho thấy chu kỳ tự nhiên có tỷ lệ sinh sống cao hơn so với liệu pháp thay thế hormone (HRT). Từ các yếu tố kể trên, nhóm nghiên cứu đã phát triển biểu đồ nomogram để dự đoán tỷ lệ sống sau khi chuyển phôi đông lạnh, dựa trên bốn yếu tố dự đoán độc lập: số lượng phôi nang được hình thành, phương pháp chuẩn bị NMTC, thời điểm chuyển phôi và chất lượng phôi nang.

Điểm mạnh của nghiên cứu là cỡ mẫu lớn, thời gian theo dõi dài hạn và tất cả các nhóm nghiên cứu đều được xét nghiệm PGT. Tuy nhiên nghiên cứu vẫn còn tồn tại các hạn chế như nghiên cứu được tổng hợp là nghiên cứu hồi cứu, thiếu các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) và các đánh giá kết cục sau sinh. Cần có thêm các nghiên cứu RCT để cũng cố cho quan điểm này.

Kết luận
Nghiên cứu này cho thấy rằng việc chuyển phôi nguyên bội ngày 5 sau khi xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (PGT) giúp tối đa hóa cơ hội mang thai và sinh con sống so với phôi ngày 6. Các yếu tố khác như chất lượng phôi, ngày phát triển phôi, phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung và số lượng phôi cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công. Mô hình dự đoán “nomogram” đã được xây dựng để đánh giá cá nhân hóa nhằm tư vấn cho bệnh nhân, lựa chọn phôi và tối ưu hóa quản lý lâm sàng. Nghiên cứu này cũng cho thấy phôi chất lượng cao ngày 5 có tỷ lệ mang thai và sinh con sống cao hơn đáng kể so với các nhóm khác.
Yin, B., Li, S., Sun, L., Yao, Z., Cui, Y., Zhang, C., & Zhang, Y. (2024). Comparing Day 5 versus Day 6 euploid blastocyst in frozen embryo transfer and developing a predictive model for optimizing outcomes: a retrospective cohort study. Frontiers in Endocrinology, 14, 1302194.

Từ khóa: xét nghiệm di truyền tiền làm tổ, chuyển phôi trữ, mô hình dự đoán, hình thái phôi nang, phôi nang nguyên bội ngày 5/ngày 6