Nôn ói trong thai kì

Tin chuyên ngành

on Monday 16-11-2015 11:34pm

Giới thiệu:

- Buồn nôn và ói khi mang thai là một tình trạng phổ biến, tần suất buồn nôn 50-80%, ói và buồn nôn là 50%. Ước tính cứ 100 phụ nữ mang thai có khoảng 50% bị buồn nôn và ói, 25% chỉ có buồn nôn và 25% là không bị ảnh hưởng. Tỉ lệ buồn nôn và ói trong thai kì tiếp theo khoảng từ 15,2% đến 81%.

- Phân loại mức độ ói và buồn nôn khi mang thai dựa vào thời gian và số lần nôn ói không đem lại nhiều lợi ích trên lâm sàng, thường dẫn đến những can thiệp quá mức cần thiết.

- Điều trị sớm chứng buồn nôn và ói được khuyến cáo để ngăn ngừa tiến triển chứng nôn
nghén do thai kì. Tỉ lệ mắc chứng nôn nghén là khoảng 0,3-3% thai kì.

- Chẩn đoán nôn nghén do thai kì là một chẩn đoán loại trừ khi không tìm được bất kỳ nguyên nhân nào gây ra tình trạng buồn nôn và ói.

Chẩn đoán:

- Thời gian khởi phát của triệu chứng buồn nôn và ói là rất quan trọng, nôn và ói do thai kì thường khởi phát trước 9 tuần đầu thai kỳ. Nếu buồn nôn và ói trong thai kì khởi phát sau 9 tuần thai cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác (Bảng 1). Tình trạng bệnh diến tiến mãn tính, dai dẳng nên nghĩ đến các nguyên nhân như bệnh lý đường mật hay liệt dạ dày do bệnh lý đái tháo đường.

- Đau bụng hay cảm giác khó chịu nhẹ vùng thượng vị không phải đặc điểm nổi bật của chứng ốm nghén do thai kì. Sốt và đau đầu cũng vậy. Cần đánh giá triệu chứng để loại trừ các bệnh lý thần kinh nguyên phát gây nôn ói mặc dù biến chứng nặng của tình trạng nôn ói cũng có thể gây ra bệnh lý thần kinh thứ phát như bệnh lí não do thiếu thiamin, hay ly giải myelin cầu não.

- Chứng nôn nghén do thai kì gây nên tình trạng cường giáp sinh hóa, nếu không có các dấu hiệu của bệnh lý tuyến giáp nội sinh như bướu giáp, kháng thể kháng giáp hay cả hai thì không có bằng chứng để điều trị cường giáp.

Các nguyên nhân gây buồn nôn, ói trong thai kì

Bệnh lý đường tiêu hóa

- Viêm dạ dày ruột
- Liệt nhẹ dạ dày
- Liệt cơ trơn
- Bệnh lý đường mật
- Viêm gan
- Tắc ruột
- Loét dạ dày
- Viêm tụy
- Viêm ruột thừa

Bệnh lý niệu dục

- Viêm đài bể thận
- Tăng urê huyết
- Xoắn buồng trứng
- Sỏi thận
- U xơ tử cung thoái hóa

Rối loạn chuyển hóa

- Tiểu đường nhiễm ceton axít
- Loạn chuyển hóa Porphyrin
- Bệnh Addison
- Cường giáp
- Cường cận giáp

Rối loạn thần kinh

- Giả u dạng não
- Tổn thương tiền đình
- Đau đầu Migraine
- U hệ thần kinh trung ương
- U lympho tuyến yên

Liên quan thai kì

- Gan nhiễm mỡ cấp do thai
- Tiền sản giật

Nguyên nhân khác

- Không dung nạp hoặc nhiễm độc thuốc
- Rối loạn tâm lý

Bệnh học:

- Bệnh học của chứng nôn ói chưa được biết rõ song có vài giả thiết được đặt ra bao gồm: theo xu hướng tâm lý, sự thích ứng với việc mang thai và kích thích của nội tiết tố.

- Hai giả thiết tâm lý là: phân tích tâm lý nôn nghén là sự rối loạn chuyển hóa và mất khả năng đáp ứng lại các căng thẳng trong cuộc sống.

- Buồn nôn và ói của thai kì là một sự thích nghi và tiến hóa phát triển để bảo vệ người phụ nữ và thai nhi khỏi những mối nguy hiểm tiềm tàng từ thức ăn và môi trường bên ngoài.

- Có sự liên quan giữa nồng độ đỉnh Human Chorionic Gonadotropin (hCG) và các triệu chứng nặng của nôn ói do thai kì. Sự tăng của hCG từ bánh nhau có thể là yếu tố kích thích sinh ra nôn nghén. Tất cả các nghiên cứu đều thấy rằng tăng hCG trong thai kì cũng là nguyên nhân đồng thời gây nên chứng cường giáp tạm thời.

- Nồng độ estrogen có liên quan đến các nôn nghén trong thai kì, triệu chứng của nôn nghén trong thai kì tỉ lệ thuận với nồng độ estrogen máu. Hút thuốc lá làm giảm nồng độ estrogen và hCG nên ở những phụ nữ mang thai có hút thuốc lá nôn nghén do thai kì giảm hẳn.

Yếu tố nguy cơ:

- Tăng khối lượng nhau (đa thai hay thai trứng).

- Tiền sử gia đình hay thai kì trước có nôn nghén do thai kì.

Một nghiên cứu chỉ ra rằng, 2/3 sản phụ có các triệu chứng nôn nghén nặng ở thai kì này sẽ có các triệu chứng tương tự ở thai kì sau, 1/2 sản phụ có triệu chứng nôn nghén nhẹ ở thai kì này sẽ có triệu chứng nặng hơn ở thai kì sau.

- Con gái và chị em gái của sản phụ có nôn nghén trong thai kì sẽ có cùng vấn đề về thai nghén như sản phụ đó.

- Một yếu tố nguy cơ khác là tiền sử dễ mắc bệnh và có chứng đau nửa đầu.

Ảnh hưởng của nôn ói do thai kì:

* Mẹ:

- Tử vong mẹ được báo cáo rất hiếm nguyên nhân là do bệnh lý não Wernicke, vỡ thực quản, tràn dịch màng phổi và hoại tử ống thận cấp. Bệnh lý não Wernicke do thiếu Thiamin (vitamin B1) do nôn nghén liên quan đến tỉ lệ tử vong mẹ và bệnh lý não không hồi phục.

- Nôn nghén do thai kì làm tăng tỉ lệ nhập viện, là những than phiền chính của sản phụ ở những tháng đầu thai kì, cần sự hỗ trợ của nhân viên y tế, ảnh hưởng đến tâm lý sản phụ và có thể dẫn tới ý định chấm dứt thai kì.

* Thai nhi:

- Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp cho thấy nôn nghén do thai kì làm tăng tỉ lệ trẻ nhẹ cân khi sinh ra, tỉ lệ cân nặng nhỏ hơn tuổi thai và tăng tỉ lệ trẻ sinh non. Một nghiên cứu khác, 6.4% trong số 81.486 phụ nữ con so đơn thai có tình trạng nôn nghén do thai kì có em bé sinh ra nhẹ cân, sinh non và thai kì có tăng huyết áp.

- Một vài nghiên cứu cho thấy ở những phụ nữ có chứng ốm nghén thì tỉ lệ sẩy thai thấp hơn. Thật thích hợp để trấn an bệnh nhân rằng sự hiện diện của tình trạng nôn nghén có thể dự báo trước một thai kì khỏe mạnh.

Các thảo luận và khuyến cáo:

Liệu pháp điều trị không dùng thuốc có hiệu quả để điều trị nôn ói do thai kì?

- Điều trị buồn nôn và ói trong thai kỳ bắt đầu với phòng ngừa. Hai nghiên cứu cho thấy rằng những phụ nữ được uống vitamin tổng hợp tại thời điểm thụ thai ít có khả năng cần chăm sóc y tế do nôn. Khuyến khích dùng vitamin trong vòng 3 tháng trước khi thụ thai có thể làm giảm tỉ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của buồn nôn và ói trong thai kỳ.

- Khuyên sản phụ nhận biết mức độ nguy hiểm và những yếu tố khởi phát của triệu chứng nôn và ói, cần nghỉ ngơi và tránh các kích thích cảm giác như mùi hôi, nhiệt độ, độ ẩm, tiếng ồn, và đèn nhấp nháy. Khuyến khích dùng các bữa ăn nhỏ, mỗi 1- 2 giờ, để tránh cảm giác đầy bụng. Chuyển sang chế độ ăn uống khác có thể hữu ích bao gồm tránh các thức ăn cay hoặc béo; loại bỏ thuốc với sắt; ăn thực phẩm nhạt hoặc khô, đồ ăn nhẹ giàu protein, và bánh quy giòn vào buổi sáng. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng được công bố về hiệu quả của việc thay đổi chế độ ăn uống để phòng ngừa hoặc điều trị buồn nôn và ói trong thai kỳ. Một nghiên cứu nhỏ cho thấy bữa ăn nhiều protein có khả năng làm giảm bớt buồn nôn và ói trong thai kỳ so với bữa ăn giàu carbohydrate hoặc chất béo.

- Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi so sánh việc sử dụng viên nang gừng với giả dược ở 70 sản phụ bị nôn ói trong thai kì cho thấy hiệu quả cải thiện các triệu chứng nặng của bệnh. Tương tự như vậy, một tổng quan hệ thống gần đây và phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy cải thiện triệu chứng buồn nôn ở phụ nữ mang thai được điều trị bằng gừng so với giả dược. Tuy nhiên, gừng không làm giảm đáng kể các cơn nôn ói. Điều trị buồn nôn và ói trong thai kỳ với gừng đã cho thấy tác dụng có lợi trong việc làm giảm các triệu chứng buồn nôn và có thể được coi là một lựa chọn không dược lý.

- Bấm huyệt và châm cứu chưa có bằng chứng nào cho thấy hiệu quả trong việc điều trị nôn ói trong thai kì.

Dùng thuốc có hiệu quả trong điều trị nôn ói do thai kì?

- Điều trị chứng buồn nôn và ói do thai kì với vitamin B6 hoặc vitamin B6 và doxylamine cho thấy hiệu quả và an toàn và có thể là lựa chọn điều trị đầu tiên. Từ năm 2013, Tổ chức FDA Hoa kì cho phép Vitamin B6 và Doxylamine là dược phẩm dùng để điều trị nôn ói do thai kì khi mà tình trạng bệnh không đáp ứng với điều chỉnh chế độ ăn và thay đổi lối sống. Hiệu quả và an toàn của thuốc được chứng minh từ nhiều tổng quan, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm và có nhóm chứng.

- Một số loại thuốc chống nôn khác cho thấy tính an toàn ở một vài nghiên cứu nhưng mức độ chứng cứ về hiệu quả chưa cho thấy tính thuyết phục như ở nhóm đối vận Dopamine (Metoclopromide). Hiệu quả và độ an toàn của nhóm thuốc 5-hydroxytryptamine 3 inhibitors (Ondansetron) cũng giới hạn, nhưng do là chất giảm sự khởi phát quá trình nôn ói nên tần suất dùng ngày càng tăng. Các tác dụng phụ thường gặp của Ondansetron bao gồm nhức đầu, buồn ngủ, mệt mỏi và táo bón. Ondansetron có thể làm kéo dài khoảng QT, đặc biệt là ở những bệnh nhân có vấn đề về cơ tim, hạ kali máu, hoặc hạ magie máu. Cuối năm 2012, FDA công bố việc loại bỏ liều duy nhất tiêm tĩnh mạch Ondansetron 32 mg khỏi thị trường vì nguy cơ tử vong do biến chứng tim mạch. FDA cũng khuyến cáo rằng Ondansetron không được tiêm tĩnh mạch với liều lớn hơn 16 mg.

- Điều trị chứng nôn và ói trong thai kì cũng như chứng ốm nghén do thai với methylprednisolone ở một số ca kháng với điều trị thông thường cho thấy hiệu quả, tuy nhiên với những nguy cơ khi sử dụng methylprednisolone thì đây là lựa chọn điều trị cuối cùng. Phác đồ thường dùng nhất là methylprednisolone, 48 mg mỗi ngày trong 3 ngày, cho uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Những bệnh nhân không đáp ứng trong vòng 3 ngày điều trị nên được dừng lại. Ở những bệnh nhân đáp ứng với thuốc, liều có thể giảm dần trong khoảng thời gian 2 tuần. Đối với nôn tái phát ở liều giảm dần, có thể tăng lên liều hiệu quả và tiếp tục đến 6 tuần. Để hạn chế tác dụng phụ nghiêm trọng ở mẹ, corticosteroids không nên sử dụng quá 6 tuần.

Khi nào cần nuôi ăn?

- Nuôi ăn, hỗ trợ dinh dưỡng được chỉ định khi có tình trạng không dung nạp với thức ăn, chất lỏng đường miệng trong thời gian dài hay có triệu chứng lâm sàng thiếu nước. Bổ sung Dextrose và vitamin ở những bệnh nhân nôn ói kéo dài, bổ sung thiamin trước truyền Dextrose nhằm ngăn bệnh lý não Wernicke. Nuôi ăn bằng ống thông mũi dạ dày hay mũi tá tràng là lựa chọn đầu tiên để bồi đắp dinh dưỡng ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc và không thể duy trì cân nặng của thai phụ. Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch là lựa chọn sau nuôi ăn bằng đường ống thông mũi dạ dày và mũi tá tràng do có nhiều biến chứng hơn như nhiễm khuẩn và thuyên tắc mạch.

Các xét nghiệm nào cần thiết trong tình trạng nghén nặng?

- Siêu âm hữu ích ở một vài sản phụ có nghén nặng nhằm phát hiện thai kì đa thai hoặc bệnh lý thai trứng. Một vài đánh giá cần thực hiện nhằm chẩn đoán phân biệt và đánh giá độ nặng của nôn ói do thai kì, đặc biệt trong những trường hợp buồn nôn và ói nặng hoặc dai dẳng như chức năng gan (AST, ALT), nồng độ bilirubin huyết thanh, và nồng độ lipase hay amylase máu. Viêm gan nguyên phát thường làm tăng men gan trên 1000 IU/l, đồng thời với bilirubin huyết thanh rất cao. Viêm tụy cấp gây nôn ói nặng kèm với tăng amylase máu, nhưng cũng chỉ tăng hơn 5 -10 lần so với thai kì.

Khi nào cần nhập viện?

- Khi tình trạng nôn ói không đáp ứng với điều trị ngoại trú, cần phải nhập viện để đánh giá và điều trị. Sau khi vào viện, cần xác định nguyên nhân gây nôn ói, bồi hoàn dịch, hỗ trợ dinh dưỡng và các biện pháp chống nôn ói.

Có điều trị về tâm lý?

- Có rất ít bằng chứng cho thấy hỗ trợ về mặt tâm lý làm giảm các triệu chứng của nôn nghén do thai kì đặc biệt là không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào. Nhưng có một vài trường hợp cho thấy liệu pháp thôi miên hiệu quả trong điều trị có thể do thôi miên làm cho hệ thần kinh trung ương đi vào trạng thái nghỉ ngơi sâu nên không còn đáp ứng với các kích thích gây buồn nôn và ói.

Tổng hợp các khuyến cáo:

Các khuyến cáo bằng chứng mức độ A:

- Bổ sung vitamin trước khi có thai 3 tháng giảm tỉ lệ và mức độ nguy hiểm của chứng buồn nôn và ói do thai kì.

- Điều trị chứng buồn nôn và ói do thai kì với vitamin B6 hoặc vitamin B6 và doxylamine cho thấy sự hiệu quả và an toàn là lựa chọn điều trị đầu tiên.

- Ở sản phụ với tình trạng ốm nghén do thai kèm với giảm nồng độ TSH, điều trị chứng cường giáp không được khuyến cáo nếu không có bất kì bằng chứng nào của bệnh lý tuyến giáp nội sinh (như bướu giáp, kháng thể kháng giáp hoặc cả hai).

Các khuyến cáo bằng chứng mức độ B:

- Điều trị chứng nôn ói do thai kì với gừng làm giảm các triệu chứng buồn nôn và có thể được xem như là một lựa chọn không dùng thuốc.

- Điều trị sớm chứng nôn ói do thai kì làm giảm tỉ lệ chứng ốm nghén do thai kì.

- Điều trị chứng nôn và ói trong thai kì cũng như chứng ốm nghén do thai với methylprednisolone ở một số ca kháng với điều trị thông thường cho thấy hiệu quả, tuy nhiên với những nguy cơ khi sử dụng methylprednisolone thì đây là lựa chọn điều trị cuối cùng.

Các khuyến cáo bằng chứng mức độ C:

- Truyền dịch bằng đường tĩnh mạch nên được dùng ở những bệnh nhân không dung nạp với bồi hoàn dịch bằng đường uống và hiện có triệu chứng lâm sàng cho thấy thiếu nước. Có sự tương quan giữa nhiễm ceton axit và thiếu hụt vitamin. Dextrose và vitamin nên được dùng để điều trị khi mà tình trạng ói kéo dài, và thiamin nên được dùng trước khi truyền dextrose để ngăn chặn bệnh lý não Wernicke.

- Nuôi ăn bằng ống thông mũi dạ dày hay mũi tá tràng là lựa chọn đầu tiên để bồi đắp dinh dưỡng ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc và không thể duy trì cân nặng của thai phụ.

Tài liệu tham khảo: Practice Bulletin NumBer 153 - Nausea and Vomiting of Pregnancy - September 2015- The American College of Obstetricians and Gynecologists

Từ khóa: Nôn ói trong thai kì

Các tin khác cùng chuyên mục: