BS. Phan Thị Thanh Thảo – Bệnh viện Đại học Y dược Buôn Ma Thuột

Phần 3. Điều trị, Vô tinh do tắc, sau phẫu thuật thắt ống dẫn tinh, Thuốc và thực phẩm chức năng trong sinh sản, Các liệu pháp điều trị gây hại cho khả năng sinh sản và bảo tồn khả năng sinh sản, Tổng kết
 
Điều trị
Phẫu thuật thắt tĩnh mạch thừng tinh
25. Cân nhắc phẫu thuật thắt tĩnh mạch thừng tinh giãn đối với những trường hợp hiếm muộn, giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể sờ thấy và tinh dịch đồ bất thường (ngoại trừ trường hợp vô tinh). (Khuyến cáo trung bình; Mức độ chứng cứ B)

26. Không khuyến cáo phẫu thuật thắt tĩnh mạch thừng tinh khi chỉ nhìn thấy trên siêu âm mà không sờ thấy các búi tĩnh mạch. (Khuyến cáo mạnh; Mức độ chứng cứ C)

27. Không có khuyến cáo điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh trước khi điều trị hỗ trợ sinh sản ở những trường hợp vô tinh không do tắc có giãn tĩnh mạch thừng tinh. (Ý kiến chuyên gia)

Giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của nam giới, trong đó việc thắt tĩnh mạch thừng tinh giãn trên lâm sàng có thể cải thiện các thông số tinh dịch và cơ hội có thai. Phân tích gộp lớn nhất gần đây nhất của Wang và cộng sự báo cáo tỷ lệ mang thai cao hơn đáng kể đối với nam giới được điều trị bằng phương pháp thắt tĩnh mạch thừng tinh so với nhóm không điều trị. Tuy nhiên phân tích tổng hợp này lựa chọn các nghiên cứu không được thiết kế ngẫu nhiên, kết quả báo cáo có chọn lọc (selective outcome reporting). Các báo cáo loạt ca về những trường hợp vô tinh không bế tắc đã có tinh trùng trở lại trong tinh dịch sau xuất tinh mà không cần phẫu thuật trích tinh trùng sau phẫu thuật cột tĩnh mạch thừng tinh giãn, gặp ở khoảng 9,6% những người sau điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh. Tuy nhiên các nghiên cứu không có nhóm đối chứng nên không có dữ liệu tin cậy để lựa chọn điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh ở nam giới vô tinh không do tắc. Hơn nữa, điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh làm trì hoãn triển khai các biện pháp điều trị hỗ trợ sinh sản trong ít nhất 6 tháng.

Lấy tinh trùng
28. Đối với trường hợp vô tinh không do tắc (NOA), nên lấy tinh trùng bằng phương pháp phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn (TESE). (Khuyến cáo trung bình; Mức độ chứng cứ C)

29. Đối với trường hợp cần phẫu thuật để lấy tinh trùng, có thể lấy tinh trùng tươi hoặc tinh trùng trữ để ICSI. (Khuyến cáo trung bình; Mức độ chứng cứ C)

30. Ở những người vô tinh do bế tắc, tinh trùng có thể được trích từ tinh hoàn hoặc mào tinh. (Khuyến cáo trung bình; Mức độ chứng cứ C)

31. Đối với nam giới không có tinh dịch khi xuất tinh, có thể thực hiện lấy tinh trùng bằng cách phẫu thuật trích tinh trùng hoặc gây xuất tinh, kích thích giao cảm, kích thích điện tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ. (Ý kiến chuyên gia)

32. Vô sinh liên quan đến xuất tinh ngược dòng (RE) có thể được điều trị bằng thuốc kích thích giao cảm và kiềm hóa nước tiểu có hoặc không có sonde tiểu, gây xuất tinh, hoặc phẫu thuật lấy tinh trùng. (Ý kiến chuyên gia)

Trong một phân tích gộp từ các nghiên cứu được công bố cho nam giới với NOA, trích xuất tinh trùng từ tinh hoàn bằng vi phẫu (micro - TESE) đạt được hiệu quả gấp 1,5 lần so với kỹ thuật trích xuất từ tinh hoàn không qua vi phẫu. Micro TESE ít ảnh hưởng đến nồng độ testosterone hơn so với TESE thông thường, nhưng có thể bổ sung testosterone ngoại sinh trong những trường hợp thiếu hụt testosterone sau phẫu thuật. Đối với những người vô tinh do tắc nghẽn, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thành công của ICSI khi sử dụng tinh trùng đông lạnh hoặc tươi, vì vậy việc lấy và bảo quản tinh trùng có thể được thực hiện trước điều trị hỗ trợ sinh sản. Với trường hợp vô tinh không do tắc, một số trung tâm thực hiện lấy tinh trùng đồng thời với hỗ trợ sinh sản vì số lượng tinh trùng thu được có thể ít và tinh trùng có thể chết trong quá trình bảo quản lạnh.

Có ít dữ liệu khi so sánh hiệu quả của các phương pháp lấy tinh trùng từ những người bị rối loạn phóng tinh. Các phương pháp kích thích rung dương vật, kích thích điện, lấy tinh trùng bằng phẫu thuật hoặc các tác nhân kích thích thần kinh giao cảm có thể sử dụng tùy vào nguyên nhân gây rối loạn chức năng phóng tinh, tình trạng của bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và phòng labo IVF.

Vô tinh do tắc, sau phẫu thuật thắt ống dẫn tinh
33. Các cặp vợ chồng muốn mang thai sau thắt ống dẫn tinh nên được tư vấn về phẫu thuật tái tạo ống dẫn tinh hoặc phẫu thuật trích tinh trùng, hoặc thực hiện đồng thời tái tạo và phẫu thuật trích tinh trùng để bảo quản lạnh. (Khuyến cáo trung bình; Mức độ chứng cứ C)

34. Bệnh nhân vô tinh do tắc ống dẫn tinh hoặc mào tinh có thể phục hồi khả năng xuất tinh sau vi phẫu thuật tái tạo. (Ý kiến chuyên gia)

35. Đối với bệnh nhân vô sinh do vô tinh và tắc ống phóng tinh (EDO), có thể cân nhắc phẫu thuật xuyên niệu đạo thông ống phóng tinh (TURED). (Ý kiến chuyên gia)

Điều trị phục hồi khả năng sinh sản được thực hiện theo nhu cầu và mong muốn sinh sản của cặp vợ chồng sau thắt ống dẫn tinh. Bệnh nhân có thể lựa chọn trích tinh trùng để thực hiện hỗ trợ sinh sản hoặc vi phẫu tái thông. Hầu hết trong các trường hợp tắc nghẽn mắc phải hoặc bẩm sinh (ngoại trừ bất sản ống dẫn tinh 2 bên), phương pháp tái tạo vi phẫu ống dẫn tinh có thể là lựa chọn thay thế cho phẫu thuật trích tinh trùng và ICSI khi chức năng sinh sản của người vợ bình thường. Tắc ống phóng tinh hiếm gặp ở nam giới hiếm muộn. Nếu chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ dựa trên siêu âm qua trực tràng, thì cân nhắc điều trị thông ống phóng tinh qua niệu đạo, can thiệp này có thể phục hồi khả năng sinh sản tự nhiên. Phẫu thuật trích tinh trùng (TESE, TESA, PESA) để thụ tinh trong ống nghiệm là sự lựa chọn thay thế cho bệnh nhân tắc ống dẫn tinh muốn điều trị hiếm muộn.

Thuốc và thực phẩm chức năng trong sinh sản
36. Hiếm muộn nam có thể điều trị bằng các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản. (Ý kiến chuyên gia)

37. Cần khuyên cặp vợ chồng hiếm muộn có tổng số tinh trùng di động thấp ở nhiều lần xét nghiệm tinh dịch đồ nên cân nhắc tiến hành IVF/ICSI hơn là IUI. (Ý kiến chuyên gia)

38. Bệnh nhân suy hạ đồi - tuyến yên - sinh dục nên được đánh giá tìm nguyên nhân gây ra các rối loạn và điều trị dựa theo chẩn đoán. (Nguyên tắc lâm sàng)

39. Có thể sử dụng thuốc ức chế men thơm hóa (AI), hCG, chọn lọc điều hoà thụ thể estrogen (SERMs) hoặc kết hợp liệu pháp điều trị cho bệnh nhân hiếm muộn có nồng độ testosterone thấp. (Khuyến cáo tùy điều kiện; Mức độ chứng cứ C)

40. Với bệnh nhân quan tâm về vấn đề sinh sản ở hiện tại hoặc tương lai, đơn trị liệu testosterone không được chỉ định. (Nguyên tắc lâm sàng)

41. Những bệnh nhân có prolactin máu cao nên được đánh giá tìm nguyên nhân và điều trị theo đó. (Ý kiến chuyên gia)

42. Cần giải thích với bệnh nhân hiếm muộn chưa rõ nguyên nhân về việc sử dụng SERMs có lợi ích không nhiều trong hỗ trợ sinh sản. (Ý kiến chuyên gia)

43. Cần tư vấn với bệnh nhân về lợi ích của các loại thực phẩm chức năng (chống oxy hóa, vitamin, ...) vẫn chưa được chứng minh rõ, chưa có đầy đủ các dữ kiện khuyến cáo dùng các loại thực phẩm chức năng trong điều trị hiếm muộn nam. (Khuyến cáo tùy điều kiện; Mức độ chứng cứ B)

44. Đối với hiếm muộn chưa rõ nguyên nhân, có thể xem xét điều trị bằng cách sử dụng chất tương tự FSH (hormone kích thích nang noãn) để cải thiện nồng độ tinh trùng, tỷ lệ có thai và tỷ lệ sinh sống. (Khuyến cáo tùy điều kiện; Mức độ chứng cứ B)

45. Bệnh nhân vô tinh không do bế tắc nên được thông báo về sự hạn chế của các bằng chứng trong việc hỗ trợ với SERMs, AI, và gonadotropin trước khi can thiệp phẫu thuật. (Khuyến cáo tùy điều kiện; Mức độ chứng cứ C)

Mặc dù các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản không khắc phục được những tình trạng cơ bản gây vô sinh nam, nhưng phương pháp này giúp các cặp vợ chồng hiếm muộn có cơ hội có thai. Mặc dù số lượng và chất lượng tinh trùng ảnh hưởng đến kết quả điều trị IVF, sự can thiệp của ICSI được áp dụng trong quá trình thụ tinh ống nghiệm gần như loại bỏ các trở ngại về “chất lượng” của tinh trùng về nồng độ, khả năng di chuyển và hình thái của tinh trùng, miễn là có đủ tinh trùng sống để tiêm vào noãn bào.

IUI là một phương pháp điều trị hiếm muộn, tinh dịch được lọc rửa để bơm vào buồng tử cung vào thời điểm phóng. Nếu bệnh nhân có tổng số lượng tinh trùng di động thấp (<5 triệu tinh trùng di động sau lọc rửa) thì ít có cơ hội có thai sau IUI.

Ở bệnh nhân suy sinh dục thứ phát, nồng độ hormone LH và FSH giảm. Do sự vắng mặt các kích thích của LH, FSH, tế bào Leydig ở tinh hoàn không chế tiết testosterone, gây gián đoạn sự sinh tinh. Đã có nhiều bệnh nhân suy sinh dục thứ phát chưa rõ nguyên nhân sau khi được điều trị với xung GnRH hoặc gonadotropin ngoại sinh hồi phục quá trình sinh tinh trở về bình thường và có thể thụ thai. Điều trị bệnh nhân suy sinh dục thứ phát, dùng hCG để đưa nồng độ testosterone trở về bình thường. Sau đó, bổ sung thêm FSH hoặc chất tương tự FSH để tối ưu hóa việc sản xuất tinh trùng.

Đối với những bệnh nhân có hoạt động tuyến yên vẫn tốt nhưng nồng độ testosterone thấp, AIs, hCG, thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen (SERMs) hoạt động theo các cơ chế khác nhau để tăng sản xuất testosterone nội sinh. Mỗi tác nhân có thể được dùng riêng biệt hoặc kết hợp nhằm tăng nồng độ testosterone huyết thanh và cải thiện khả năng sinh tinh. Việc cung cấp testosterone ngoại sinh tạo phản hồi âm lên trục hạ đồi và tuyến yên dẫn đến ức chế tiết gonadotropin. Tùy thuộc vào mức độ ức chế của testosterone, quá trình sinh tinh có thể giảm hoặc mất hoàn toàn, dẫn đến không có tinh trùng.

Bệnh nhân giảm ham muốn và/hoặc bất lực hoặc thiếu hụt testosterone cùng với nồng độ LH thấp cần xét nghiệm kiểm tra nồng độ prolactin máu (hội chứng tăng prolactin máu). Khi nồng độ prolactin liên tục tăng cao hơn giá trị bình thường không liên quan tới căn nguyên ngoại sinh, cần chỉ định chụp MRI. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây tăng prolactin máu.

Mặc dù không được FDA chấp thuận sử dụng, SERMs như clomiphene hoặc tamoxifen thường được chỉ định điều trị vô sinh đối với người có nồng độ testosterone bình thường với mục đích điều trị cải thiện các thông số tinh dịch và kết cục sinh sản. Tuy nhiên sự hữu ích do SERMs mang lại trong điều trị hiếm muộn chưa rõ nguyên nhân là rất nhỏ so với lợi ích vượt trội của các phương pháp hỗ trợ sinh sản khác (ví dụ IVF) bao gồm tỷ lệ có thai cao hơn và thời gian thụ thai sớm hơn. FSH ngoại sinh có thể được sử dụng như một chất hỗ trợ điều trị suy sinh dục thứ phát để bắt đầu và duy trì quá trình sinh tinh với kết quả tốt, trong khi đó sử dụng FSH ngoại sinh ở những người hiếm muộn chưa rõ nguyên nhân, hệ trục hạ đồi - tuyến yên - sinh dục bình thường (nồng đồ FSH trong giới hạn bình thường) thì hiệu quả thấp. Cần chú ý rằng FSH chưa được FDA chấp thuận cho việc sử dụng ở nam giới hiếm muộn chưa rõ nguyên nhân có nồng độ FSH trong giới hạn bình thường. Ngoài ra, khi phân tích về chi phí - lợi ích, phương pháp điều trị này là chưa mang đến hiệu quả rõ ràng vì thời gian điều trị từ 3 tháng trở lên mới có thể tác động đến quá trình sinh tinh trong khi tỷ lệ có thai thấp.

Không có các cơ sở dữ liệu về việc sử dụng các thực phẩm chức năng, chất chống oxy hóa, vitamin sẽ làm tăng tỷ lệ có thai. Các tài liệu gần nhất chỉ ra rằng chúng không có hại, nhưng lợi ích trong hỗ trợ sinh sản còn chưa rõ.

Đối với các bệnh nhân vô tinh không do bế tắc, các phương pháp điều trị thuốc SERMs, AI, hCG hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu để chứng minh có hiệu quả.

Các liệu pháp điều trị gây hại cho khả năng sinh sản và bảo tồn khả năng sinh sản
46. Cần thảo luận trước với bệnh nhân về tác dụng của liệu pháp gây độc tuyến sinh dục (gonadotoxic) lên sự sản xuất tinh trùng trước khi bắt đầu trị liệu. (Khuyến cáo trung bình; Mức độ chứng cứ C)

47. Cần hướng dẫn bệnh nhân đang hóa trị, xạ trị ngừa thai trong thời gian ít nhất 12 tháng sau điều trị. (Ý kiến chuyên gia)

48. Khuyến khích bệnh nhân trữ tinh trùng nhiều mẫu nhất có thể trước khi điều trị liệu pháp gây độc tuyến sinh dục hoặc các điều trị ung thư khác ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. (Ý kiến chuyên gia)

49. Thông báo với bệnh nhân rằng xét nghiệm tinh dịch đồ sau các liệu pháp gây độc tuyến sinh dục nên thực hiện ít nhất 12 tháng sau khi điều trị xong (tốt nhất là 24 tháng) (Khuyến cáo tùy điều kiện; Mức độ chứng cứ C)

50. Cần thông báo cho bệnh nhân phẫu thuật bóc tách hạch bạch huyết sau phúc mạc về nguy cơ không có tinh dịch. (Nguyên tắc lâm sàng)

51. Nên phân tích mẫu nước tiểu sau cực khoái ở bệnh nhân phẫu thuật bóc tách bạch huyết sau phúc mạc ở những người quan tâm đến khả năng sinh sản. (Nguyên tắc lâm sàng)

52. Cần thông báo cho bệnh nhân vô tinh sau liệu pháp gây độc tuyến sinh dục vẫn có thể lấy tinh trùng bằng TESE nếu có tình trạng vô tinh. (Khuyến cáo mạnh; Mức độ chứng cứ B)

Xạ trị và hóa trị được sử dụng trong điều trị ung thư và các bệnh lý khác có thể làm tổn thương tạm thời hoặc vĩnh viễn đến khả năng sinh sản nam giới. Bệnh nhân cần hiểu rằng nguy cơ vô tinh liên quan đến độc mô tinh hoàn và phác đồ điều trị đều có thể thay đổi, đặc biệt khi có chỉ định cần điều trị phối hợp hay can thiệp độc hại hơn trong quá trình trị liệu. Người mắc ung thư tinh hoàn đã phẫu thuật cắt khối u và hóa trị có từ 1 - 42% nguy cơ không có tinh trùng. Đối với những bệnh nhân không có tinh trùng có tổn thương nội mạch, cần xem xét bảo quản lạnh mô tinh hoàn trong lúc phẫu thuật cắt tinh hoàn hay sinh thiết tổn thương tinh hoàn.

Một trong những mối lo lắng của bệnh nhân liên quan đến tác dụng của liệu pháp gây độc tuyến sinh dục là đột biến tế bào mầm sinh dục trong quá trình phát triển. Vì những tác dụng đã biết của liệu pháp gây độc sinh dục, cần sử dụng các biện pháp tránh thai ít nhất 12 tháng sau khi hoàn thành điều trị. Hiện tại, một số bằng chứng đã ghi nhận kết quả tốt ở các nghiên cứu về sức khỏe và tính toàn vẹn di truyền của trẻ được sinh ra từ những người cha tiếp xúc với hóa trị và/hoặc xạ trị hơn một năm trước.

Điều quan trọng là khuyến khích bệnh nhân trữ tinh trùng trước khi bắt đầu các liệu pháp điều trị gây độc tuyến sinh dục. Để phù hợp với hướng dẫn này, một số tổ chức (Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ, Hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM)) khuyến cáo rằng việc bảo tồn khả năng sinh sản là một bước quan trọng trong quản lý bệnh nhân ung thư. Các nghiên cứu cho thấy 20 - 50% bệnh nhân sẽ lưu trữ tinh trùng trước khi hóa trị. Tỷ lệ lưu trữ tinh trùng thấp là do quá trình tư vấn không đầy đủ trước khi điều trị độc tuyến sinh dục và còn phụ thuộc vào sự mong con của bệnh nhân. Tùy thuộc vào số lượng tinh trùng và khả năng di động, mẫu tinh trùng lưu trữ có thể được sử dụng cho IUI hoặc thụ tinh ống nghiệm. Tỷ lệ không có tinh trùng cao nhất trong vòng 12 tháng đầu tiên sau khi hoàn thành điều trị và thấp nhất từ 2 đến 6 năm sau khi hóa trị, hầu hết tinh trùng có thể phục hồi khi xuất tinh 2 đến 3 năm sau khi hoàn thành điều trị.

Phẫu thuật bóc tách hạch sau phúc mạc (RPLND) hiếm khi  tổn thương dây thần kinh giao cảm vĩnh viễn và không thể xuất tinh trong thời gian dài (xuất tinh ngược dòng hoặc không xuất tinh). Tuy nhiên, ở bệnh nhân RPLND sau hóa trị có khả năng bị rối loạn chức năng phóng tinh cao hơn. Nếu tình trạng vô tinh vẫn tồn tại trong 24 tháng sau RPLND, thì tình trạng này có thể là vĩnh viễn. Để phân biệt giữa xuất tinh ngược dòng và không xuất tinh cần phân tích mẫu nước tiểu thu được sau khi đạt cực khoái.
Kỹ thuật vi phẫu trích tinh trùng từ tinh hoàn (mTESE) có thể là lựa chọn cho những trường hợp vô tinh không do tắc sau hóa, xạ trị.

Tổng kết
Đánh giá và quản lý người nam ở một cặp vợ chồng hiếm muộn bao gồm quá trình đánh giá và tư vấn từng bước liên quan đến các lựa chọn điều trị. Cần đánh giá đồng thời cả vợ và chồng để tối ưu hóa kết quả điều trị. Các biện pháp can thiệp cụ thể như điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh, điều chỉnh các bất thường nội tiết, vi phẫu tái tạo các tình trạng tắc nghẽn và phẫu thuật thông ống phóng tinh có hiệu quả trong việc tăng khả năng sinh sản cho nam giới. Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản là một biện pháp can thiệp hiệu quả cho khả năng sinh sản và là phương pháp quan trọng để điều trị cho một số cặp vợ chồng, chẳng hạn như nam giới bị bất sản ống dẫn tinh 2 bên hoặc vô tinh không bế tắc.

Lược dịch theo “Diagnosis and treatment of male infertility in men: AUA/ASRM guideline, 2020”.

Mời xem lại Phần 1. Mở đầu, Hướng dẫn phân loại mức độ bằng chứng theo AUA/ASRM, Hướng dẫn đánh giá.

Mời xem lại Phần 2. Các yếu tố lối sống và mối quan hệ giữa vô sinh và toàn trạng sức khỏe, Chẩn đoán/ tiếp cận/ đánh giá, Chẩn đoán hình ảnh

Từ khóa: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị vô sinh nam theo AUA/ASRM 2020 (Phần 3)