BS. Phan Thị Thanh Thảo – Bệnh viện Đại học Y dược Buôn Ma Thuột
 
Phần 1. Mở đầu, Hướng dẫn phân loại mức độ bằng chứng theo AUA/ASRM, Hướng dẫn đánh giá.

Mở đầu
Mục tiêu chung của việc đánh giá tình trạng sức khỏe sinh sản ở nam giới là xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng tới sức khỏe sinh sản, sức khỏe chung và sức khoẻ các em bé sinh ra, bao gồm:

• Sự phục hồi khả năng sinh sản.
• Nếu không thể phục hồi, có thể kết hợp sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản với tinh trùng tự thân.
• Nếu không thể phục hồi, có thể sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản với ngân hàng tinh trùng hoặc xin con nuôi.
• Nguyên nhân gây hiếm muộn do các vấn đề về sức khỏe hoặc các bệnh lý kết hợp yêu cầu sự theo dõi của nhân viên y tế.
• Bất thường di truyền, lối sống, tuổi có thể ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng sinh sản của nam giới mong con, trẻ được sinh ra của họ, đặc biệt khi áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

Hướng dẫn phân loại mức độ bằng chứng theo AUA/ASRM

Danh pháp của AUA về mức độ chắc chắn, mức độ lợi ích hoặc rủi ro/ gánh nặng, và độ mạnh của bằng chứng
	Mức độ chứng cứ A (độ tin cậy cao)	Mức độ chứng cứ B (độ tin cậy trung bình)	Mức độ chứng cứ C (độ tin cậy thấp)
Khuyến cáo mạnh	Lợi ích > nguy cơ (hoặc ngược lại) Lợi ích (tác động xấu) là nhiều Áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân trong hầu hết các trường hợp và các nghiên cứu trong tương lai có thể không thay đổi độ tin cậy	Lợi ích > nguy cơ (hoặc ngược lại) Lợi ích (hoặc tác hại) là nhiều Áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân trong hầu hết các trường hợp nhưng nếu bằng chứng tốt hơn có thể thay đổi độ tin cậy	Lợi ích > nguy cơ (hoặc ngược lại) Lợi ích (hoặc tác hại) là vừa Áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân trong hầu hết các trường hợp nhưng nếu bằng chứng tốt hơn sẽ thay đổi độ tin cậy
Khuyến cáo trung bình	Lợi ích > nguy cơ/ tác hại (hoặc ngược lại) Lợi ích (hoặc tác hại) ở mức trung bình   Áp dụng cho hầu hết các trường hợp và các nghiên cứu trong tương lai có thể không thay đổi độ tin cậy	Lợi ích > nguy cơ (hoặc ngược lại) Lợi ích (hoặc tác hại) ở mức trung bình   Áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân trong hầu hết các trường hợp nhưng bằng chứng tốt hơn có thể thay đổi độ tin cậy	Lợi ích > nguy cơ (hoặc ngược lại) Lợi ích > nguy cơ dường như ở mức trung bình Áp dụng cho hầu hết bệnh nhân ở hầu hết trường hợp nhưng bằng chứng tốt hơn hơn có thể hoàn toàn thay đổi độ tin cậy
Khuyến cáo tùy điều kiện (không có lợi ích/ tác hại rõ ràng)	Lợi ích = tác hại Hành động tốt nhất tùy vào trường hợp bệnh nhân cụ thể. Nghiên cứu trong tương lai hầu như không thay đổi độ tin cậy	Lợi ích = tác hại Hành động tốt nhất gần như tùy vào trường hợp bệnh nhân cụ thể. Bằng chứng tốt hơn có thể thay đổi độ tin cậy	Chưa rõ sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ Cân nhắc áp dụng những chiến lược thay thế có thể phù hợp Bằng chứng tốt hơn có vẻ thay đổi độ tin cậy
Nguyên tắc lâm sàng	Những thực hành được các chuyên gia tiết niệu và bác sĩ lâm sàng đồng thuận có thể dựa trên chứng cứ hoặc chưa có bằng chứng trong y văn.
Ý kiến chuyên gia	Đạt được sự đồng thuận của hội đồng, dựa trên các thành viên có kinh nghiệm, được đào tạo lâm sàng, có chuyên môn nhưng không có bằng chứng trong y văn.

 
Hướng dẫn đánh giá
1. Cần đánh giá đồng thời cả vợ và chồng (Ý kiến chuyên gia)

2. Nguyên tắc đầu tiên để đánh giá sức khỏe sinh sản nam giới là khai thác tiền sử về sinh sản (Nguyên tắc lâm sàng) và có ít nhất một kết quả tinh dịch đồ để đánh giá. (Khuyến cáo mạnh; Mức độ chứng cứ B)

3. Việc chẩn đoán mẫu tinh dịch bất thường hoặc vô sinh nam cần được bác sĩ có kinh nghiệm về vô sinh nam đánh giá về toàn bộ bệnh sử, các thăm khám lâm sàng cũng như các xét nghiệm khác khi được chỉ định. (Ý kiến chuyên gia)

4. Ở những cặp vợ chồng thất bại nhiều chu kỳ hỗ trợ sinh sản hoặc sẩy thai liên tiếp cần thận trọng trong việc đánh giá nguyên nhân do nam. (Ý kiến chuyên gia)

Các cặp vợ chồng vô sinh có thể do các yếu tố từ chồng, vợ hoặc do cả hai người, vì vậy cần đánh giá đồng thời các nguyên nhân từ vợ và chồng, không thể giải thích nguyên nhân do nam một cách độc lập. Tuổi mẹ là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong kết quả sinh sản của một cặp vợ chồng. Những đánh giá về tiền sử sinh sản cung cấp những thông tin quan trọng về chức năng tình dục, tiền sử bệnh bao gồm tiền sử dùng thuốc, lối sống ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Tinh dịch đồ cũng là thông số quan trọng để đánh giá lâm sàng ban đầu về sức khoẻ sinh sản. Tuy nhiên vì đặc tính sinh học rất thay đổi và có sự khác nhau đáng kể giữa các lần xuất tinh, cần đánh giá ít nhất 2 mẫu tinh trùng lấy cách nhau 1 tháng, đặc biệt khi mẫu tinh trùng đầu tiên có bất thường. Đánh giá và điều trị nguyên nhân do nam có thể cải thiện chất lượng tinh trùng và khả năng sinh sản, các cặp vợ chồng có thể có thai tự nhiên hoặc giảm được chi phí điều trị. Ngoài các lợi ích điều trị, 1 - 6% nam giới vô sinh được phát hiện bệnh lý liên quan đến sức khỏe chung, bao gồm các bệnh lý ác tính. Nam giới hiếm muộn nên được đánh giá khả năng sinh sản bởi bác sĩ có kinh nghiệm về vô sinh nam.

Các yếu tố lối sống và mối quan hệ giữa vô sinh và toàn trạng sức khỏe
5. Bác sĩ cần tư vấn với bệnh nhân vô sinh hay có bất thường tinh trùng về các nguy cơ sức khỏe liên quan tới các bất thường về sản xuất tinh trùng. (Khuyến cáo trung bình; Mức độ chứng cứ B)

6. Các nguyên nhân vô sinh nam có thể liên quan đến các vấn đề sức khỏe chung ở người chồng. (Khuyến cáo trung bình; Mức độ chứng cứ B)

7. Cần tư vấn cho cặp vợ chồng có chồng trên 40 tuổi về các nguy cơ có thể có về các bất thường của trẻ được sinh ra. (Ý kiến chuyên gia)

8. Cần giải thích với bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ (lối sống, tiền sử dùng thuốc, môi trường tiếp xúc) liên quan đến hiếm muộn. Tuy nhiên, hiện tại mức độ chứng cứ trong y văn của các yếu tố nguy cơ còn hạn chế. (Khuyến cáo tùy điều kiện; Mức độ chứng cứ C)

Hiếm muộn nam thường liên quan đến các bệnh gây ảnh hưởng đến chức năng sinh sản cũng như toàn trạng sức khỏe của nam giới. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng, bao gồm giãn tĩnh mạch thừng tinh, các yếu tố miễn dịch, các bất thường bẩm sinh, nguyên nhân do dùng thuốc điều trị bệnh hệ thống và nội tiết như đái tháo đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa, hút thuốc lá. Cơ chế gây bệnh trong mối liên hệ giữa bất thường tinh trùng và tình trạng bệnh lý toàn thân có thể bao gồm stress oxy hóa, viêm nhiễm nhẹ, nồng độ testosterone thấp, nồng độ sex - hormone binding globulin (SHBG) thấp. Stress oxy hóa tại vi môi trường trong tinh hoàn có thể làm giảm sinh tinh và tổn thương DNA tinh trùng, mất khả năng di động và bất thường hình thái tinh trùng. Nồng độ testosterone thấp thường do nguyên nhân lớn tuổi, gia tăng lượng mỡ nội tạng, viêm nhiễm và các bệnh lý tim mạch. Một số trường hợp vô sinh nam do giảm sinh tinh sau biến chứng viêm tinh hoàn. Nhiễm trùng đường dẫn tinh có thể kể đến bao gồm các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Ngoài ra, ung thư tinh hoàn có thể liên quan tới người có bất thường về các thông số tinh dịch, hay những nam giới vô tinh có tỷ lệ ung thư cao hơn người bình thường. Tỷ lệ bệnh tật cũng có tương quan thuận với bất thường về các thông số tinh trùng. Hơn 50% trường hợp nguyên nhân gây vô sinh ở nam có thể liên quan đến các bất thường sức khỏe chung. Do đó, bác sĩ lâm sàng cần nắm rõ các nguyên nhân khác nhau gây hiếm muộn nam và tư vấn đầy đủ thông tin về tình trạng của bệnh nhân cũng như giới thiệu đến khám chuyên khoa để chẩn đoán và điều trị (bảng 2). Nhiều dữ liệu cho thấy tuổi người bố cao thường tăng tỷ lệ đột biến gen, tinh trùng dị bội, sai lệch cấu trúc nhiễm sắc thể, phân mảnh ADN tinh trùng, dị tật bẩm sinh, bệnh di truyền sơ sinh (chứng loạn sản sụn, tâm thần phân liệt, tự kỷ). Vì vậy tư vấn di truyền có ý nghĩa quan trọng trong quá trình điều trị hiếm muộn nam ở những người trên 40 tuổi.

Có ít dữ liệu về các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của nam (dịch tễ, lối sống, thuốc điều trị, môi trường tiếp xúc), tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho rằng chế độ ăn ít chất béo, ít đạm, nhiều trái cây và rau xanh đem lại nhiều lợi ích hơn so với chế độ ăn có hàm lượng béo cao. Hút thuốc lá gây ảnh hưởng xấu đến mật độ, số lượng, hình dạng tinh trùng. Việc sử dụng steroid gây giảm khả năng sinh tinh và chức năng sinh sản, vì vậy cần hỏi rõ tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân đồng thời tìm hiểu ảnh hưởng của thuốc để có thêm thông tin điều trị.

Bảng 2.

Tóm tắt bằng chứng về các bệnh lý đi kèm từ tổng quan hệ thống
Điều kiện	Sự tăng nguy cơ được nói đến trong nhiều nghiên cứu	Sự tăng nguy cơ được nói đến trong nghiên cứu đơn lẻ	Bằng chứng không rõ ràng hoặc mâu thuẫn
Hội chứng Klinefelter	- Nồng độ Testosterone giảm	- Tất cả các nguyên nhân tử vong - Nguyên nhân tử vong cụ thể (rối loạn chu sinh, bất thường bẩm sinh và rối loạn di truyền, bệnh lý đường hô hấp, tim mạch, nội tiết và bệnh ác tính	- Nguyên nhân tử vong cụ thể khác (nhiễm trùng, bệnh lý hệ thống thần kinh, hệ tiêu hóa, cơ xương khớp, nguyên nhân khác) - Hội chứng chuyển hóa
Bệnh xơ nang	- Thiếu hụt men răng răng vĩnh viễn - Phổi - Tụy		- Sâu răng - Mảng bám - Chảy máu nướu Bất thường đường niệu
Lỗ tiểu thấp, tinh hoàn ẩn, thiếu hụt testosterone	- Ung thư tinh hoàn - Đái tháo đường - Hội chứng chuyển hóa - Tăng huyết áp - Tất cả các nguyên nhân gây tử vong - Bệnh tim mạch - Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch - Tỷ lệ mắc bệnh do bệnh tim mạch Bệnh Alzheimer’s	- Bệnh động mạch ngoại vi - Ung thư phổi - Ung thư tinh hoàn - Loãng xương sớm - Dày lớp nội - trung mạc động mạch cảnh (intima – media thickness)	- Bệnh nha chu - Bệnh tim thiếu máu cục bộ - Ung thư tuyến tiền liệt - Ung thư đại trực tràng - Khả năng tự chăm sóc người suy tim có bệnh lý kèm theo (Charlson comorbidity index)

 
Lược dịch theo “Diagnosis and treatment of male infertility in men: AUA/ASRM guideline, 2020”.

Mời xem tiếp Phần 2. Các yếu tố lối sống và mối quan hệ giữa vô sinh và toàn trạng sức khỏe, Chẩn đoán/ tiếp cận/ đánh giá, Chẩn đoán hình ảnh

Mời xem tiếp Phần 3. Điều trị, Vô tinh do tắc, sau phẫu thuật thắt ống dẫn tinh, Thuốc và thực phẩm chức năng trong sinh sản, Các liệu pháp điều trị gây hại cho khả năng sinh sản và bảo tồn khả năng sinh sản, Tổng kết

Từ khóa: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị vô sinh nam theo AUA/ASRM 2020 (Phần 1)