Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành Như

Tóm tắt

Mở đầu:Kéo dài cuống để hạ được tinh hoàn ẩn không sờ thấy xuống bìu là một phẫu thuật phức tạp.

Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả của phẫu thuật nội soi để hạ xuống bìu tinh hoàn ẩn không sờ thấy.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả cắt ngang các trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ thấy được điều trị tại khoa Nam học Bệnh viện Bình Dân từ  01/2008 đến 12/2009 bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.

Kết quả:  22 bệnh nhân (32 tinh hoàn ẩn không sờ thấy). Tuổi trung bình: 22,3 ± 3,4. 02 tinh hoàn được cắt bỏ qua nội soi (6,24%). 02 tinh hoàn được chuyển mổ hở (6,24%). 01 trường hợp không có tinh hoàn (3,12%). 27 tinh hoàn được hạ xuống bìu (90%). 02 trường hợp có biến chứng (01 trường hợp thủng bàng quang được khâu lại ngay lúc mổ nội soi, 01 trường hợp thoát vị mạc nối lớn qua lổ ống dẫn lưu).

Kết luận: Phẫu thuật nội soi nên là lựa chọn trong điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy.

Từ khóa: cố định tinh hoàn bằng phẫu thuật nội soi, tinh hoàn ẩn không sờ thấy.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tinh hoàn ẩn xảy ra ở khoảng 3% trẻ sinh đủ tháng, 21% trẻ sinh thiếu tháng và 0,8-1,8% trẻ 1 tuổi^1,4. Tinh hoàn ẩn không sờ thấy chiếm khoảng 20% trường hợp tinh hoàn ẩn và 20-50% những trường hợp này không có tinh hoàn^1,10. Năm 1976, Cortesi và cộng sự lần đầu tiên áp dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán tinh hoàn ẩn không sờ thấy³. Năm 1992, Jordan¹ đã cố định tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng lần đầu tiên và cho đến nay phương pháp cố định tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng đã được phổ biến và chấp nhận rộng rãi.

MỤC TIÊU: Nghiên cứu này nhằm khảo sát hiệu quả, tính khả thi của phẫu thuật nội soi để hạ xuống bìu tinh hoàn ẩn không sờ thấy ở người lớn.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiền cứu mô tả các trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ thấy được điều trị tại khoa Nam học Bệnh viện Bình Dân từ  01/2008 đến 12/2009 bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng. Theo dõi sau mổ đối với các trường hợp hạ được tinh hoàn xuống bìu ít nhất là sau 1 tháng bao gồm: vị trí tinh hoàn tại bìu, thể tích tinh hoàn. Kỹ thuật mổ đã được Esposito ⁵, Baker ¹ và Vũ Lê Chuyên mô tả ¹¹.

KẾT QUẢ

Phẫu thuật được thực hiện ở 22 bệnh nhân với tuổi trung bình là 22,3 ± 3,4 (16-42 tuổi).

Toàn bộ bệnh nhân đều được thực hiện siêu âm chẩn đoán: 13 trường hợp thấy tinh hoàn (59%) , 9 trường hợp không thấy tinh hoàn (41%). Trong các trường hợp siêu âm không thấy tinh hoàn, chúng tôi thực hiện CT scan cho 4 trường hợp thì có 2 trường hợp phát hiện tinh hoàn (50%) và 2 trường hợp không thấy (50%).

Có 11 trường hợp (50%) tinh hoàn ẩn 2 bên, 6 trường hợp bên phải (27,2%), 5 trường hợp bên trái (22,8%). Hầu hết các trường hợp tinh hoàn nằm trong ổ bụng gần lỗ bẹn sâu, thể tích tinh hoàn 4-6cc (hình 1).

2 trường hợp phải cắt bỏ tinh hoàn (6,24%), 1 trường hợp do tinh hoàn teo nhỏ (thể tích = 2cc), 1 trường hợp do viêm dính nhiều nên không bóc tách được phải cắt bỏ. Chúng tôi chuyển mổ hở 2 trường hợp (6,24%), 1 trường hợp do lỗ bẹn sâu đã đóng kín và 1 trường hợp do kèm thoát vị bẹn. 27 trường hợp còn lại đều hạ được tinh hoàn xuống bìu (90%) bình thường hoặc dùng kỹ thuật Fowler - Stephens một thì (hình 2). Thời gian mổ trung bình hai bên là 140 phút, thời gian mổ trung bình một bên là 90 phút.

Hình 1. Hai tinh hoàn trong ổ bụng nằm gần lỗ bẹn sâu.

Hình 2. Hai tinh hoàn ẩn được hạ cố định ở bìu hai bên.

Số ngày rút dẫn lưu trung bình 2 ngày, có 4 trường hợp không đặt dẫn lưu (18,2%). Ngày nằm viện trung bình 2,81 ngày.

Có 2 trường hợp bị biến chứng (9,1%). Một trường hợp bị thoát vị mạc nối lớn qua lỗ trocar vào hậu phẫu ngày thứ 2 sau khi rút dẫn lưu. Bệnh nhân được mổ đặt lại máy nội soi để kéo mạc nối lớn vào và khâu lại lỗ trocar. Một trường hợp bệnh nhân bị thủng bàng quang trong khi bóc tách. Lỗ thủng được khâu lại ngay. Sau phẫu thuật bệnh ổn, được rút thông tiểu và xuất viện sau 6 ngày.

Thời gian theo dõi trung bình sau mổ là 3 tháng (1- 12 tháng),chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào teo tinh hoàn.

BÀN LUẬN

Chẩn đoán

Cho đến nay các phương tiện chẩn đoán như siêu âm, CT scan… tỏ ra kém hiệu quả trong chẩn đoán tinh hoàn ẩn không sờ thấy ^1,3,4,8. Trong các trường hợp của chúng tôi chỉ có 59% phát hiện tinh hoàn qua siêu âm và 50% phát hiện qua CTscan. Do vậy, nội soi ổ bụng chẩn đoán là phương pháp hiệu quả nhất xác định có tinh hoàn, vị trí tinh hoàn trong ổ bụng, hình thái tinh hoàn và các bất thường đi kèm để có kế hoạch điều trị hiệu quả nhất cho người bệnh.

Có nên hạ tinh hoàn ở người lớn ?

Mục đích của phẫu thuật hạ tinh hoàn là cải thiện khả năng sinh sản, phòng ngừa xoắn tinh hoàn, nhận dạng sớm tinh hoàn ác tính, làm dịu sang chấn về tâm lý và điều trị các bất thường đi kèm.

Đa số các tác giả đều khuyên phẫu thuật cắt tinh hoàn nên là phương pháp lựa chọn ở người lớn ^2,7,9. Trong các trường hợp bị tinh hoàn ẩn hai bên và bệnh nhân không muốn cắt tinh hoàn thì nội soi ổ bụng để đánh giá tinh hoàn và tư vấn cho người bệnh để tránh một cuộc mổ không cần thiết. Theo chúng tôi thì với những trường hợp mà nồng độ trong máu của AFP, β hCG trong giới hạn bình thường, tinh hoàn không teo quá nhỏ (thể tích > 4cc), đại thể bình thường nên hạ luôn một thì qua nội soi cho người bệnh, đi kèm sinh thiết tinh hoàn.

Khả năng hạ được tinh hoàn xuống bìu ?

Phẫu thuật nội soi tỏ ra hiệu quả hơn mổ hở trong việc chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy ⁶. Tỉ lệ hạ được tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng của chúng tôi là 90%.

Trong các trường hợp đã được phẫu thuật ở trên, sau khi đặt camera quan sát đánh giá vị trí tinh hoàn và khả năng hạ được tinh hoàn xuống bìu, chúng tôi sẽ tiến hành bóc tách bó mạch tinh, bó mạch ống dẫn tinh đến sát gốc. Trong trường hợp đã tách sát gốc mà vẫn không hạ được chúng tôi sẽ thực hiện thủ thuật Fowler - Stephens một thì. Trước đây đã có vài trường hợp chúng tôi áp dụng phương pháp Fowler - Stephens hai thì, nhưng phẫu thuật lại sau thời gian 3-6 tháng để tiến hành thì hai, thì thấy tinh hoàn viêm dính nhiều, rất khó bóc tách để hạ xuống bìu và nếu có hạ được xuống bìu thì theo dõi sau mổ ghi nhận tinh hoàn teo nhỏ. Do vậy chúng tôi không thực hiện kỹ thuật Fowler – Stephens hai thì nữa. Ngoài ra, theo nghiên cứu của các tác giả khác thì tỉ lệ teo tinh hoàn khi hạ bình thường, Fowler - Stephens một thì và Fowler - Stephens hai thì là tương đương ¹.

Biến chứng

Tỉ lệ biến chứng tùy thuộc nhiều vào tay nghề phẫu thuật viên ⁵. Trong các trường hợp đã được phẫu thuật chúng tôi có 2 trường hợp bị biến chứng sớm (9,1%). Cả 2 biến chứng trên đều xảy ra ở những trường hợp mổ đầu và mặc dù đã được xử lý ngay nhưng chúng ta có thể tránh được bằng cách chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt hơn. Basu cũng đã gặp các biến chứng nhiễm trùng vết mổ, thủng bọng đái ¹⁰….

Theo Baker ¹, tỉ lệ teo tinh hoàn khi đưa tinh hoàn xuống bìu là 10%. Chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào bị teo tinh hoàn.

KẾT LUẬN

Qua kinh nghiệm cũng như kết quả đạt được chúng tôi hy vọng phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn ẩn không sờ thấy sẽ được áp dụng rộng rãi giúp người bệnh giảm chi phí chẩn đoán và điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng tái hòa nhập và đặc biệt đáp ứng được nhu cầu tâm lý, thẩm mỹ cho người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Baker LA, Jodan GH (2004). Laparoscopic Management of the Nonpalpable Testicle. In Glenn’s Urologic Surgery, 6^th ed., Lippincott Williams & Wilkins, 1015-1026.

2. Corvin S, Sturm W, Anastasiadis A, Koczyk M, Stenzl A (2005). Laparoscopic management of the adult nonpalpable testicle. Urol Int; 75(4): 337-339.

3. Cortesi N, Forrari P, Zambarda E (1976). Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy; 8:33-34.

4. Đào Trung Hiếu, Huỳnh Công Hiếu, Phan Ngọc Duy Cần (2005). Phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn trong ổ bụng. Y Học TPHCM, tập 9, Phụ bản số 1, 40-45.

5. Hsieh MH, Bayne A, Cisek LJ, Jones EA, Roth DR (2009). Bladder injury during laparoscopic orchiopexy: incidence and lesions learned. J Urol; 182(1):280-284.

6. Lindgren BW, Franco I, Blick S, Levitt SB, Brock WA, Palmer LS, Friedman SC, Reda EF (1999). Laparoscopic Fowler-Stephens orchiopexy for the highabdominaltestis. J Urol; 162(3pt2):990-993.

7. Mir IS, Mohsin M, Kirmani O, Cheachek BA, Alam I, Wani M (2009). Is laparoscopic orchidectomy the treatment of choice in adults with impalpable testis in rural hospitals in the develop in world. Trop Doct; 39(1):12-15.

8. Schneck FX, Bellinger MF (2007). Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. In Campbell-Walsh Urology, 9th Ed, Saunders-Elsevier, Philadelphia,3761-3829.

9. Vũ Lê Chuyên, Lê Anh Tuấn, Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành Như, Nguyễn Văn Ân (2008). Kinh nghiệm ban đầu trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng. Y Học TPHCM, tập 12, Phụ bản số 1, 290-294.

10 Basu AK, Basu J (2002). One stage  laparoscopic orchiopexy without division of spermatic vessels. J Indial associated Pediatr Surg; 7:194-198.