BS. Mai Bá Tiến Dũng

ĐẠI CƯƠNG: ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

1.    Điều trị ngoại khoa tăng số lượng – Chất lượng tinh trùng

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO), một cặp vợ chồng sau khi lập gia đình một năm, không áp dụng bất kỳ biện pháp kế hoạch hóa gia đình mà không có con được xếp vào nhóm vô sinh.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cứ 100 cặp vợ chồng vô sinh thì nguyên nhân do vợ là 40%, do chồng là 30%, do cả hai người đều có bệnh là 20% và 10%  không rõ nguyên nhân.

Theo khuyến cáo của Hội niệu Khoa Châu Âu (2010), việc điều trị vô sinh cần phải xem xét từ phía người vợ và người chồng, tuy nhiên nếu có nguyên nhân từ người chồng thì cần điều trị người chồng trước vì chi phí điều trị thấp và hiệu quả cao.

Điều trị nội khoa dành cho các trường hợp tinh trùng yếu mà không rõ lý do. Biện pháp nội khoa thường dùng là các thuốc chống ôxy hóa như vitamin E. Clomiphene citrate liều thấp cũng là thuốc hay được sử dụng trong điều trị vô sinh nam. Thuốc cần được dùng trong khoảng 3-6 tháng. Nhưng nhìn chung, chưa có thuốc nào, dù là Đông hay Tây y, có thể chứng minh được là thuốc có hiệu quả thật sự trong việc điều trị vô sinh nam.

Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT)cómặttrong 15% dân sốnam giớibình thườngvà lên đến40% bệnh nhânvô sinhnam(Nagler vàMartinis, 1997). Trongkhoảng70% bệnh nhânvô sinhthứ phát, GTMT làmộtnguyên nhân chiếm nhiều nhất(Witt vàLipshultz, 1993). Trongmộtthống kê những người đàn ôngvô sinh, Tổ chứcY tế Thế giớibáo cáorằnggiãn tĩnh mạch tinhđược tìm thấy ở25,4% củanam giớivớitinh dịchbất thườngvà kết luậnrằnggiãn tĩnh mạch tinhrõ ràngliên quan đếnsuy giảmchức năngtinh hoànvàvô sinh.

GTMT có liên quan đếnchất lượngtinh dịchbị suy giảmvàgiảmchức năngtế bàoLeydig. Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh cải thiệnkhôngchỉkhả năng sinh tinh mà cònchức năngtế bàoLeydig(Dubin vàAmelar, 1977; Suvà cộng sự, 1995). GTMTđược công nhận lànguyên nhân gây ravô sinhnam, phẫu thuậtđiều trị GTMT là phẫu thuật phổ biến nhấtđược thực hiện trongđiều trịvô sinhnam. Chỉ định: đau bìu kéo dài, vô sinh và GTMT liên quan đến sự phát triển của tinh hoàn.

Phương pháp phẫu thuật: vi phẫu thuật cột tĩnh mạch giãn vi phẫu ngã bẹn bìu.

Tỷ lệ thành công: tỷ lệ tinh trùng cải thiện là 60%-70% và tỷ lệ có thai là 45%-50%.

Biến chứng: tụ máu bìu, nhiễm trùng vết mổ

Hình 1: Cột tĩnh mạch tinh giãn vi phẫu bảo tồng động mạch

2.    Điều trị ngoại khoa vô tinh bếtắc do triệt sản:

Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 500.000 người đi triệt sản, và có khoảng 2-3% bệnh nhân xin nối lại với các lý do muốn có con lần nữa, với kỹ thuật nối ống dẫn tinh (ODT) tận-tận vi phẫu với kết quả có tinh trùng trong  tinh dịch khoảng 90% và tỷ lệ mang thai hơn 50%.

Vô cảm: bệnh nhân được gây mê toàn diện hay gây tê tuỷ sống với thời gian từ 2-3 giờ.

Đường rạch da: với đường giữa bìu có thể tiến hành thám sát và tiến hành phẫu thuật trên mào tinh - ống dẫn tinh hai bên.

Kỹ thuật nối vi phẫu ống dẫn tinh tận – tận: sau khi cắt rời ODT chỗ thắt, kiểm tra đầu trên ODT với nước muối sinh lý hay với thuốc cản quang dưới màn hình tăng sáng, kiểm tra đầu dưới ống dẫn tinh bằng cách lấy dịch soi tươi tìm tinh trùng.

Tiến hành nối ống dẫn tinh tận tận với chỉ prolene 8.0, có thể từ 8 – 12 mũi dưới kính hiển vi.

Khâu vết mổ: đóng lớp dartos bằng chỉ vicryl 4.0 và may da bìu.

Săn sóc sau mổ: băng được dán tại chỗ,  kháng sinh dự phòng.  Bệnh nhân được cho xuất viện vào ngày hôm sau. Bệnh nhân có thể tắm và sinh hoạt bình thường sau mổ. Tinh dịch đồ được thực hiện sau 1, 3, 6 tháng và mỗi 6 tháng sau.

Biến chứng: nhiễm trùng vết mổ - tụ máu bìu, nếu tụ máu lượng lớn và diễn tiến nhanh cần mổ thoát lưu máu tụ và dẫn lưu.

Tỷ lệ có tinh trùng sau phẫu thuật nối ODT là 99,5% và tỷ lệ có thai từ 54% - 64%.

Hình 2: Nối ODT sau triệt sản

3.    Điều trị ngoại khoa nối odt – mào tinh

Kỹ thuật khâu lồng 2 sợi chỉ(Nguyễn Thành Như, 2005)

Với kỹ thuật Marmar, trong lòng ống dẫn tinh còn 4 sợi chỉ, nên có thể là nguyên nhân gây tắc tái phát. Với kỹ thuật khâu lồng của Nguyễn Thành Như, trong lòng ống mào tinh chỉ còn hai sợi chỉ, nên thao tác đơn giản hơn và khả năng tác tái phát ít hơn.

Tỷ lệ thành công khoảng 80%.

Biến chứng: nhiễm trùng vết mổ và tụ máu bìu.

Hình 3: Kỹ thuật khâu lồng 2 sợi chỉ

KẾT LUẬN:

Với những tiến bộ, áp dụng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật trên ống dẫn tinh - mào tinh cũng như trên tĩnh mạch tinh, đã đem lại cho bệnh nhân có thể có con thông qua giao hợp tự nhiên. Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) với ICSI là một phương pháp gây kích thích trên buồng trứng do vậy dễ gây các biến chứng cho người phụ nữ và rất tốn kém. Ngoài ra, thông qua giao hợp thụ thai tự nhiên không gây các dị tật và giảm thiểu nguy cơ sinh non đáng kể.

Tỷ lệ có tinh trùng sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân VTBT  (52% đến 92%) và tỷ lệ mang thai (11% đến 56%) là cạnh tranh với IVF/ICSI.

Tuy nhiên đòi hỏi các bác sĩ phẫu thuật nam khoa có kinh nghiệm phẫu thuật vi phẫu,  được đào tạo tại các trung tâm vi phẫu và nam khoa.

Tài liệu tham khảo:

1.  Schlegel PN, Goldstein M: Microsurgical vasoepididymostomy: refinements and results. J Urol , 150:1165-1168, 1993.

2.  Thomas AJ: Microsurgical end-to-side vasoepididymostomy: Analysis and outcome of 161 procedures. Presented at the 88th Annual meeting of American urologic Association, San Antonio, May 1993.

3.  Goldstein M: Microsurgical vasoepididymostomy: end-to-end anastomosis. In Goldstein M( ed.): Surgery of Male Infertility. Philadelphia: WB Saunders, pp120-127, 1995.

4.  Marmar LJ: management of the epididymal tubule during an end-to-side vasoepididymostomy. J. Urol 154:93-96, 1995.

5.  Matthews GJ, Schlegel PN and Goldstein M: Patency following microsurgical vasoepididymostomy and vasovasostomy: Temporal considerations. J. Urol 154:2070-2073, 1995.

6.  Colpi G.M., Hargreave T.B., PappG.K., Pomerol J.M., Weidner W.(2000), “Obstruction azoospermia”, Guidelines on infertility, European association of urology, pp.24-29

7.  Nguyễn Thành Như. Luận án tiến sĩ y học, 2008.