Bs Lê Long Hồ
BV Mỹ Đức

Xu hướng lập gia đình muộn, có con muộn ở nữ giới ngày càng tăng cao ở khắp nơi trên thế giới trong những thập niên gần đây. Nhiều nguyên nhân được đưa ra để lý giải cho xu hướng này: (1) Phụ nữ tham gia ngày càng nhiều các hoạt động xã hội, đóng góp vào các lĩnh vực quan trọng, điều này khiến họ muốn đạt được học vấn cao, nghề nghiệp ổn định và tài chính vững trước khi muốn lập gia đình hay muốn có con; (2) Áp lực công việc và các mối quan hệ xã hội làm người phụ nữ khó cân bằng với việc chăm sóc gia đình và con cái; (3) Các phương pháp ngừa thai ngày càng thành công và ít tác dụng phụ; (4) Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ra đời giúp tăng tỷ lệ có thai khiến nhiều phụ nữ nghĩ rằng họ vẫn có thể có con muộn nhờ hỗ trợ sinh sản ^[1,7]. Câu hỏi đặt ra là tỷ lệ có thai ở nhóm phụ nữ lớn tuổi là bao nhiêu và tỷ lệ có thai nhờ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cho những phụ nữ lớn tuổi có thật sự cao hay không?

Xu hướng sinh con muộn
Ngày càng nhiều phụ nữ muốn lập gia đình muộn và sinh con muộn hơn, đặc biệt là sau tuổi 30. Một khảo sát ở Úc cho thấy, tuổi có con trung bình năm 2000 là 29.8 tăng lên 30.7 vào năm 2007 và nhóm tuổi có tỷ lệ sinh con cao nhất dịch chuyển từ nhóm 25 – 29 tuổi sang 30-34 tuổi ^[7]. Kết quả này tương tự như một cuộc khảo sát tại Canada năm 2006, tuổi sinh con trung bình tăng từ 27 lên 29.3 trong vòng 20 năm, nhóm sinh con cao nhất là 30-34 tuổi. Tuổi làm mẹ lần đầu ở những phụ nữ trên 30 tuổi tăng từ 11% năm 1987 lên 26% năm 2005 và ở nhóm phụ nữ trên 35 tuổi tăng từ 4% lên 11%. Tuy nhiên, tỷ lệ có thai không tăng theo tuổi ^[4]. 
 
Tuổi tác và khả năng sinh sản
Tuổi mẹ đã được chứng minh là có liên quan đến tỷ lệ có thai. Tuổi càng cao tỷ lệ có thai càng giảm. Khả năng sinh sản tốt nhất của phụ nữ khoảng từ 20 đến 30 tuổi. Khả năng sinh sản bắt đầu giảm ở tuổi 30 nhưng không đáng kể, giảm có ý nghĩa khi bước sang tuổi 35 và sau đó giảm một cách nhanh chóng. Cho đến khi người phụ nữ bước sang tuổi 40 hoặc lớn hơn, tỷ lệ có thai rất thấp ^[5].
Ở tuổi 30, cứ mỗi tháng người phụ nữ cố gắng để thụ thai, tỷ lệ có thai khoảng 20% và ở tuổi trên 40 tỷ lệ có thai giảm xuống dưới 5% ^[1]. Một báo cáo khác cho thấy, tỷ lệ có thai khoảng 20% ở nhóm tuổi 20 – 31 tuổi, giảm nhanh xuống còn 13.2% ở nhóm 38 – 39 tuổi, còn 6.6% ở nhóm 40 – 42 tuổi ^[2]. Cùng với việc giảm tỷ lệ có thai là sự gia tăng tỷ lệ vô sinh do tuổi cao. Tỷ lệ vô sinh do tăng tuổi mẹ khoảng 1% khi 25 tuổi tăng lên 55% ở tuổi 45 ^[7]. Nghiên cứu của Hutterite cho thấy tỷ lệ vô sinh tăng từ 11% sau 34 tuổi lên 33% ở 40 tuổi và 87% khi 45 tuổi ^[4].
Mẹ lớn tuổi cũng có liên quan đến tăng nguy cơ sẩy thai. Tỷ lệ sẩy thai ở nhóm dưới 30 tuổi khoảng 7 – 15%, tăng lên ở nhóm 30 – 34 tuổi khoảng 8 – 21%, ở nhóm 35 – 39 tuổi là khoảng 17 – 20% và tăng nhiều nhất ở nhóm trên 40 tuổi 34 – 52% ^[4].
Giảm tỷ lệ có thai, tăng tỷ lệ sẩy thai, thai lưu khi tuổi mẹ tăng dẫn đến kết cục chung là giảm tỷ lệ trẻ sinh sống. Tỷ lệ trẻ sinh sống theo các độ tuổi của mẹ 30 tuổi, 35 tuổi, 40 tuổi tương ứng là 17%, 12% và 5%. Ngoài ra khi người phụ nữ mang thai lớn tuổi, cũng tăng các nguy cơ tiền sản giật, sản giật, đái tháo đường thai kỳ, tăng tỷ lệ sinh giúp và mổ lấy thai ^[7].

Sụt giảm số lượng và chất lượng trứng khi tuổi mẹ tăng
Số lượng trứng ở 2 buồng trứng giảm dần một cách tự nhiên và theo lập trình sẵn theo sự gia tăng của tuổi tác. Số trứng nhiều nhất vào khoảng 6 – 7 triệu ở thai 20 tuần. Số lượng trứng giảm còn 1 – 2 triệu lúc sinh ra, khoảng 300.000 đến 500.000 lúc dậy thì, 250.000 lúc 37 tuổi và còn khoảng 1000 ở tuổi 51^[3]. Tuy nhiên trong suốt độ tuổi sinh sản của phụ nữ kể từ lần có kinh đầu tiên đến khi mãn kinh, tức lần có kinh cuối cùng, chỉ có khoảng 400 đến 500 trứng rụng tham gia vào sinh sản, số còn lại tự chết theo chương trình ^[4]. Khái niệm dự trữ buồng trứng dùng để chỉ số lượng trứng còn lại ở 2 buồng trứng tương ứng với tuổi. Tuổi càng lớn dự trữ buồng trứng càng giảm và sẽ hết khi mãn kinh, tuổi mãn kinh trung bình là khoảng 51 tuổi ^[1].
Cùng với sự giảm số lượng trứng là sự giảm chất lượng trứng. Chất lượng trứng ít thay đổi cho đến khi người phụ nữ bước qua tuổi 30 và giảm có ý nghĩa lâm sàng khi bước qua tuổi 35. Sự gia tăng các bất thường ở nhiễm sắc thể, tăng các đột biến lệch bội, khi kết hợp với tinh trùng bình thường sẽ tăng phôi lệch bội, phôi chứa thể khảm như ba nhiễm sắc thể 21 gây hội chứng Down, ba nhiễm sắc thể 13, 18 gây hội chứng Patau, Edward ^[1]. Tỷ lệ ba nhiễm sắc thể 21 là 1/1.000 ở nhóm phụ nữ dưới 30 tuổi, tăng lên 1/30 ở nhóm trên 45 tuổi. Những phôi chứa nhiều hơn hoặc ít hơn số nhiễm sắc thể bình thường là 46 sẽ tăng tỷ lệ sẩy thai và thai lưu ^[6]. Do đó sự giảm chất lượng trứng khi lớn tuổi là một trong những nguyên nhân chính gây giảm tỷ lệ trẻ sinh sống theo sự gia tăng độ tuổi.

Tuổi tác và tỷ lệ thành công của hỗ trợ sinh sản
Tuổi tác của phụ nữ được xem là yếu tố quan trọng ảnh hưởng và giúp tiên đoán khả năng thành công của hỗ trợ sinh sản. Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy, hỗ trợ sinh sản giúp tăng cơ hội có thai cho phụ nữ lớn tuổi và giảm tỷ lệ sẩy thai, thai lưu. Báo báo của Úc và New Zealand năm 2010 cho thấy tỷ lệ trẻ sinh sống nhờ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trong chuyển phôi tươi là 26,8% ở nhóm 30 – 34 tuổi, tuy nhiên tỷ lệ này dưới 1% ở nhóm trên 44 tuổi. Một số báo cáo cho tỷ lệ thành công đạt hơn 5% ở nhóm 40 tuổi, nhưng không có báo cáo nào cho biết tỷ lệ có thai ở nhóm trên 46 tuổi, sử dụng trứng tự thân ^[7]. Báo cáo ở Canada năm 2007, tỷ lệ trẻ sinh sống sau IVF nhóm dưới 35 tuổi là 37.4%, nhóm 35 – 39 tuổi là 26.5% và nhóm trên 40 tuổi là 11.4% ^[4].  Tỷ lệ trẻ sinh sống ở chu kỳ IVF theo báo cáo ở Mỹ năm 2014 theo nhóm tuổi là 41.5% ở nhóm dưới 35 tuổi, 31.9% ở nhóm 35 – 37%, 22.1% ở nhóm 38 – 40 tuổi, 12,4% ở nhóm 41 – 42 tuổi, 5% ở nhóm 42 -43 tuổi và dưới 1% ở nhóm trên 44 tuổi. Tỷ lệ sẩy thai sau IVF ở nhóm dưới 35 tuổi là 13.5%, tăng lên 54% ở nhóm trên 44 tuổi ^[3].
Hourvitz và cs thực hiện IVF ở nhóm phụ nữ trên 40 tuổi sử dụng trứng tự thân, kết quả tỷ lệ trẻ sinh sống dưới 5% ở nhóm lớn hơn 42 tuổi và không có trẻ sinh sống trong 54 chu kỳ điều trị ở nhóm trên 45 tuổi. Serour và cs thực hiện một nghiên cứu tương tự cho tỷ lệ trẻ sinh sống là 7.4% ở nhóm 40 – 42 tuổi và chỉ có 1.1% ở nhóm trên 43 tuổi. Tỷ lệ sẩy thai ở 2 nhóm trong nghiên cứu này là 43.1% và 65.2% ^[4].

Kết luận
Tuổi mẹ là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, tỷ lệ có thai, tỷ lệ trẻ sinh sống, tăng tỷ lệ sẩy thai và thai lưu ở cả chu kỳ tự nhiên lẫn chu kỳ hỗ trợ sinh sản. Nguyên nhân chủ yếu là sự giảm số lượng và chất lượng trứng đồng thời với sự gia tăng tỷ lệ các bất thường nhiễm sắc thể. Một số nguyên nhân khác như gia tăng các bệnh lý mẹ khi lớn tuổi.
Nhờ các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tỷ lệ có thai và trẻ sinh sống tăng lên ở các nhóm tuổi, tuy nhiên ở nhóm phụ nữ trên 40 tuổi tỷ lệ có tăng nhưng không đáng kể và ở nhóm trên 42 tuổi hầu như không khác biệt so với chu kỳ tự nhiên khi sử dụng trứng tự thân. Tỷ lệ sẩy thai không có sự khác biệt ở cả chu kỳ tự nhiên lẫn chu kỳ hỗ trợ sinh sản.

Tài liệu tham khảo
1.         American Society for Reproductive Medicine. Age and Fertility : A Guide for Patient  Revised. 2012.
2.         David, S.G. Age and fertility A social biological balance. American Society for Reproductive Medicine. Volume 105, Issue 6. June 2016, Page 1461.
3.         Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:719–21.
4.         Liu, K. and A. Case. Advanced reproductive age and fertility. J Obstet Gynaecol Can, November 2011. 33(11): p. 1165-75.
5.         Nancy A. K. The impact of age on female fertility. The Prevention of Infertility Committee, 1995.
6.         Sauer, M.V. Reproduction at an advanced maternal age and maternal health. American Society for Reproductive Medicine. Volume 103, Issue 5, May 2015, Pages 1136-1143.
7.         The Fertility Society of Autrauslia. Age, fertility and assisted reproductive technology, 2009