BS. Phùng Huy Tuân

IVF Vạn Hạnh

Giới thiệu

Kích thích buồng trứng là một giai đoạn quan trọng trong hỗ trợ sinh sản, đặc biệt là trong thụ tinh trong ống nghiệm. Mục tiêu của kích thích buồng trứng trong TTTON là tạo được nhiều nang noãn phát triển, từ đó tăng tỉ lệ thành công cho một chu kỳ điều trị. Đã có nhiều nghiên cứu giúp tối ưu hóa quy trình kích thích buồng trứng cũng như thuận tiện hơn cho bệnh nhân như việc thay thế dần phác đồ dài GnRH agonist bằng phác đồ ngắn GnRH antagonist.

Gần đây, một số nghiên cứu tập trung vào việc giảm chi phí điều trị và cải thiện hơn tính an toàn qua việc giảm liều FSH trong kích thích buồng trứng TTTON, sử dụng hCG liều thấp thay thế FSH ở giai đoạn cuối pha nang noãn trong kích thích buồng trứng. Nhằm tối ưu hóa phác đồ kích thích buồng trứng, chúng tôi xin tóm lược một số vấn đề liên quan đến việc sử dụng hCG liều thấp thay thế FSH trong kích thích buồng trứng dựa trên các nghiên cứu đã được công bố trong y văn.

Vai trò của LH trong sự phát triển nang noãn

FSH là thành phần gonadotropin chính yếu giúp cho sự phát triển của nang noãn. Trong khi FSH được xem là yếu tố cơ bản trong sự phát triển nang noãn, vai trò của LH vẫn còn nhiều tranh cãi. Trước đây, người ta chỉ chú ý vai trò LH trong kích thích tế bào kẽ sản xuất androgen, gây rụng trứng và hỗ trợ hoàng thể.

Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, FSH tăng sớm trong pha nang noãn kích thích sự chiêu mộ và phát triển của các nang thứ cấp. Tuy nhiên nồng độ FSH sẽ giảm trong giai đoạn giữa và cuối của pha nang noãn kèm với sự gia tăng nồng độ LH được cho là có liên quan với sự chọn lọc và vượt trội của 1 nang noãn duy nhất để tiếp tục phát triển trưởng thành và phóng noãn. Cơ chế tác dụng này liên quan tới sự hiện diện của thụ thể LH trên tế bào hạt của nang noãn vượt trội (> 12 – 14mm) làm cho nang có thể tiếp tục phát triển trong điều kiện FSH giảm dưới tác động của LH (Hillier, 1994). Những nang trưởng thành ít phụ thuộc vào FSH, có thể tiếp tục phát triển do sự hiện diện của thụ thể LH trên tế bào hạt, trong khi những nang nhỏ hơn do chưa có thụ thể LH trên tế bào hạt sẽ bị thoái triển trong môi trường thiếu FSH (Zeleznik, 1984).

Sử dụng hCG liều thấp thay thế LH

Dựa vào những lý luận trên, nghiên cứu đầu tiên cho thấy những nang trưởng thành có thể tiếp tục phát triển trong môi trường thiếu FSH dưới tác động của LH tái tổ hợp (Sullivan, 1999). Sau đó nhiều tác giả đã thực hiện các nghiên cứu khác và cũng cho kết quả khả quan (Filicori, 2002). Bên cạnh đó việc sử dụng LH thay thế FSH còn có tác dụng giảm nguy cơ quá kích buồng trứng do một số nang nhỏ <10 mm sẽ bị thoái triển sau khi ngưng FSH (Filicori, 2005).

Tuy nhiên trong đa số các nghiên cứu, hCG đã được sử dụng thay thế LH tái tổ hợp do thời gian bán hủy kéo dài của hCG giúp sự gắn kết với thụ thể LH trên tế bào hạt được bền chặt, ổn định hơn và chi phí thấp hơn so với LH tái tổ hợp.

Những nghiên cứu liên quan đến sử dụng hCG liều thấp thay thế FSH trong kích thích buồng trứng

Thời điểm ngưng FSH và thay thế bằng hCG?

Thụ thể LH sẽ hiện diện trên tế bào hạt ở những nang noãn vượt trội (> 12 – 14mm). Việc thay thế FSH trong kích thích buồng trứng bằng hCG liều thấp khi nang noãn đạt kích thước 14mm có thể giúp (1) những nang vượt trội này tiếp tục phát triển, (2) những nang noãn < 10mm giảm đáng kể trong môi trường thiếu FSH (Filicori, 2002).

Liều hCG thay thế FSH

Liều hCG thay thế FSH trong giai đoạn cuối pha nang noãn thường sử dụng trong đa số các nghiên cứu là 200 IU/ngày. Số ngày sử dụng hCG trung bình trong nghiên cứu từ 2 đến 4 ngày.

Ảnh hưởng lên kết quả nội tiết?

Nồng độ progesterone không tăng khi sử dụng 200 IU hCG thay thế FSH trong kích thích buồng trứng, cho thấy không có hiện tượng hoàng thể hóa sớm khi sử dụng liều thấp hCG (Filicori, 2005; Blockeel, 2009).

Nồng độ E2 trong nhóm sử dụng hCG thay FSH cao hơn trong nhóm chứng sử dụng FSH đơn thuần (Filicori, 2005), trong khi nồng độ E2 không khác biệt giữa 2 nhóm (Blockeel, 2009).

Ảnh hưởng lên số lượng trứng thu được?

Số lượng trứng thu được, số trứng trưởng thành, tỉ lệ thụ tinh, số phôi trong nhóm sử dụng hCG thay FSH tương tự trong nhóm chứng (Serafini, 2004; Blockeel, 2009). Filocori ghi nhận số lượng nang nhỏ <10mm giảm đáng kể trong nhóm hCG so với nhóm chứng từ đó có thể làm giảm nguy cơ quá kích buồng trứng (Filicori, 2005), tuy nhiên trong nghiên cứu của Blockeel không ghi nhận khác biệt này.

Ảnh hưởng thế nào lên tỉ lệ có thai?

Không thấy có khác biệt về tỉ lệ có thai giữa 2 nhóm, tuy nhiên do những nghiên cứu chưa đủ mạnh về thiết kế và cỡ mẫu nên chưa có thể khẳng định về kết quả trên (Serafini, 2004; Blockeel, 2009).

Kết luận

Sử dụng hCG liều thấp (200IU/ngày) thay thế FSH trong giai đoạn cuối của pha nang noãn (nang > 14mm) trong kích thích buồng trứng có thể giúp giảm liều FSH sử dụng mà không ảnh hưởng tới số trứng chọc hút và kết quả có thai, từ đó giúp giảm chi phí điều trị. Bên cạnh đó việc giảm số lượng nang noãn <10 mm khi sử dụng hCG liều thấp có thể tránh được quá kích buồng trứng. Tuy nhiên cần thêm nhiều nghiên cứu với thiết kế chặt chẽ hơn để khẳng định kết quả trên.