ThS.BSNT. Nguyễn Phương Tú, Phạm Tiến Dũng  
Trường Đại học Y Hà Nội
 
TỔNG QUAN
Hiện nay tình trạng nam giới mắc các bệnh thận mãn tính đang ngày một gia tăng với tỷ lệ trẻ hoá ngày càng cao, trong số đó có rất nhiều trường hợp chưa có con và sau khi tiến hành điều trị bệnh thì chức năng sinh lý cũng như các hoạt động tình dục có suy giảm làm ảnh hưởng đến khả năng thụ thai từ phía nam giới. Đối với những trường hợp bệnh thận nặng hay suy thận từ giai đoạn III trở lên thì ghép thận chính là phương pháp phẫu thuật thay thế và điều trị cơ bản cho bệnh và đây cũng là phương pháp được cho là đã giúp cải thiện tình trạng suy giảm chức năng sinh dục. Trường hợp ghép thận lần đầu tiên tại Việt Nam là vào năm 1992, từ đó tới nay kĩ thuật ghép thận được triển khai thành công tại nhiều nơi trên cả nước và ngày càng hoàn thiện [1]. Sau ghép thận việc phục hồi chức năng sinh dục vẫn còn nhiều kết quả trái ngược tuy nhiên không thể phủ nhận rằng với trình độ kĩ thuật y khoa phát triển như hiện nay thì tỷ lệ sống sót sau ghép thận tăng cao và hoàn toàn có thể trở lại với cuộc sống bình thường, do đó nhu cầu đảm bảo chức năng sinh lý cũng như chức năng sinh sản ở nam giới sau ghép thận là một trong những mục tiêu quan trọng hiện nay của chuyên ngành hỗ trợ sinh sản. Nếu như trước khi tiến hành ghép thận, khả năng sinh sản ở nam giới bị giảm đáng kể liên quan đến tăng ure máu, tình trạng viêm mãn tính và thay đổi nồng độ hormone sinh sản. Với những trường hợp phải chạy thận nhân tạo kéo dài, chờ đợi thận ghép trong thời gian dài hay những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối gây ra các tác động xấu trực tiếp và gián tiếp tới hệ sinh sản. Ghép thận được cho là có thể cải thiện một số trường hợp về các thông số tinh dịch hay nhờ có tăng lưu thông nguồn máu nên có thể hỗ trợ thêm về mặt sinh lý cho nam giới khi quan hệ. Tuy nhiên cũng có các trường hợp người bệnh sau khi ghép thận lại giảm dần khả năng sinh lý cũng như có những thay đổi nội tiết đáng kể ảnh hưởng tới sức khoẻ chung và sức khoẻ sinh sản của nam giới. Bài phân tích sẽ giúp tìm hiểu kĩ hơn vấn đề này để có thể đưa ra cái nhìn bao quát về sự thay đổi khả năng sinh sản ở nam giới sau khi ghép thận.

NHỮNG THAY ĐỔI HORMONE Ở NAM GIỚI SAU GHÉP THẬN
Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự thay đổi các hormone nội tiết ở nam giới sau ghép thận, testosterone đã được chứng minh là giảm nhiều ở những bệnh nhân mắc suy thận độ III trở lên, tỷ lệ suy sinh dục ở nam giới phải chạy thận nhân tạo chu kì có thể vượt quá 50%, những thay đổi về testosterone đi kèm với những thay đổi trong hormone luteinizing (LH) và làm tăng các yếu tố gây viêm như IL-6 được coi là một phần nguyên nhân khiến nam giới xuất hiện các vấn đề về chức năng sinh sản [2]. Testosterone là một hormone quan trọng quyết định sức khoẻ toàn thân, khả năng sinh lý và sinh sản của nam giới. Hormone testosterone được sản xuất chủ yếu ở tinh hoàn và một phần nhỏ ở tuyến thượng thận chịu sự chi phối bởi hệ trục não bộ – tuyến yên – tinh hoàn. Khi vùng dưới đồi của não bộ tiết ra hormone hướng sinh dục GnRH và kích thích tuyến yên phóng thích Luteinizing Hormone (LH) vào máu thì hormone này kích thích các tế bào Leydig ở tinh hoàn thực hiện một chuỗi những phản ứng phức tạp để tổng hợp testosterone [3]. Testosterone chỉ đạo quá trình cương dương, chi phối việc sản xuất và thúc đẩy nuôi dưỡng tinh trùng trưởng thành. Sự tiết ra GnRH của vùng dưới đồi và mức độ phản ứng của tế bào Leydig đối với FSH và LH giảm đi theo tuổi, nhiều nghiên cứu cho thấy bắt đầu từ khoảng 30 tuổi trở đi, số lượng tế bào Leydig giảm dẫn đến nồng độ testosterone của nam giới giảm từ 1 đến 2% mỗi năm. Về mặt cơ học, dường như có sự gián đoạn của mô hình giải phóng GnRH theo chu kỳ bình thường dẫn đến giảm nồng độ testosterone (T) từ đó khiến nam giới mắc bệnh thận mạn tính dễ bị tăng LH và suy sinh dục. Việc giảm sản xuất testosterone cũng có khả năng trở nên trầm trọng hơn do rối loạn chức năng tế bào Leydig, dẫn đến suy sinh dục có biểu hiện triệu chứng [4]. Đối với những trường hợp được tiến hành ghép thận thì nồng độ testosterone trung bình đã được cải thiện đáng kể ngay từ 3 tháng sau phẫu thuật, trong khi đó FSH và LH vẫn không thay đổi, estrogen giảm và prolactin giảm mạnh ngay sau khi cấy ghép. Nhiều bệnh nhân nam giới trẻ tuổi mắc bệnh thận mãn tính thứ phát do dị tật bẩm sinh cũng có thể dẫn đến vô sinh nam bởi các cơ chế riêng biệt chủ yếu gây ra suy yếu quá trình sinh tinh và ngừng trệ quá trình trưởng thành của tinh trùng dẫn tới có thể vô tinh. Tuổi và hormone sinh dục nam testosterone là hai yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra rối loạn chức năng sinh sản ở nam giới mắc bệnh thận mạn và suy thận có chỉ định ghép thận. Thiếu hụt testosterone máu phổ biến ở bệnh nhân nam mắc thận mạn tính, đây được cho là một trong những nguyên nhân gây rối loạn trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục và tăng nồng độ prolactin máu, cả hai đều dẫn tới suy giảm chức năng tế bào Leydig [5]. Ngoài ra có giả thiết cho rằng testosterone là thành phần không thể thiếu để tạo ra oxit nitric thông qua sự điều hoà tăng tổng hợp oxit nitric tế bào thần kinh và việc sản xuất chất này có liên quan đến việc tăng áp lực nội sọ cần thiết cho chức năng cương dương. Suy thận thường đi kèm với các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim. Tiến triển của việc suy giảm chức năng tình dục thay đổi theo cá nhân của từng cá thể, một số trường hợp mất thời gian dài mới biểu hiện ra những phần nhiều có thể tiến triển nhanh chóng, một số yếu tố như không kiểm soát được huyết áp, tiểu đường, protein niệu cao, suy giảm mức lọc cầu thận hay các tổn thương xơ hoá thận sẽ làm quá trình tiến triển diễn ra nhanh chóng. Nhiều trường hợp sau ghép thận testosterone máu có thể không cải thiện mà còn giảm thấp do tổn thương thực thể mạch máu dương vật sau phẫu thuật, các thuốc ức chế miễn dịch duy trì sau ghép là các yếu tố dẫn tới giảm testosterone huyết tương. Bên cạnh mối liên hệ giữa nguyên nhân bẩm sinh phổ biến gây ra suy thận giai đoạn nặng và vô sinh, bản thân bệnh thận riêng biệt đã gây ảnh hưởng mạnh mẽ đến khả năng thụ thai của nam giới, bên cạnh đó việc thiếu máu kéo dài ở bệnh lý thận mạn gây thiếu Erythropoietin lại càng thúc đẩy làm giảm chức năng sinh lý sinh dục và tình trạng thiếu máu này được cải thiện sau ghép là tiền đề góp phần hồi phục lại chức năng sinh dục cho bệnh nhân [4].


Hình 1. Thiếu máu có thể gây rối loạn cương dương [1].

Mạch máu	Xơ vữa các mạch máu cấp máu tới dương vật
Nội tiết	Do tăng prolactin máu nam giới hoặc kèm tiểu đường
Thần kinh	Do hội chứng ure máu cao
Dược lý học	Các thuốc ức chế miễn dịch
Thiếu máu	Các mạch máu bị tổn thương kéo dài
Cường cận giáp	Rối loạn nội tiết tố

Bảng 1 : một số nguyên nhân gây rối loạn cương dương

GEN CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) VÀ VÔ SINH
Sự giảm khả năng vận động có mối tương quan trực tiếp với thời gian chạy thận chu kì, càng lâu dần thì mức độ ảnh hưởng càng rõ ràng, những thay đổi hình thái đáng kể bao gồm thiếu acrosome gây bất thường cả đầu và đuôi của tinh trùng, đặc biệt có sự điều chỉnh bất thường của gen điều hòa (CFTR) dưới mức bình thường được tìm thấy ở nam giới mắc bệnh thận mãn tính và bệnh nhân ghép thận khiến tăng nguy cơ vô sinh. Gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) là một gen nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 7. Gen CFTR mã hoá cho protein CFTR, hoạt động như một kênh ion trên các tế bào biểu mô, có chức năng quan trọng trong việc điều hoà vận chuyển ion qua màng tế bào, đặc biệt ở các tuyến ngoại tiết của hệ hô hấp, tuyến tụy ngoại tiết, hệ tiêu hoá và hệ sinh dục nam, đột biến gen CFTR được tìm thấy khá nhiều trên những người bệnh nam vô sinh với biểu hiện thiểu tinh, dị dạng tinh trùng [6]. Những trường hợp bệnh nhân không có tinh trùng, không có ống dẫn tinh, sau khi xét nghiệm thì phát hiện ra có các bất thường về gen CFTR.


Hình 2. Gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) [7].

Sau khi ghép thận có thể dẫn đến tổn thương các cấu trúc liên quan bao gồm ống dẫn tinh và các mạch máu cung cấp máu tới tinh hoàn, phẫu thuật này có thể dẫn đến tổn thương ống dẫn tinh khiến bệnh nhân vốn đã bị suy giảm khả năng sinh sản thì có thể còn bị tổn thương thêm sau khi ghép thận. Các cơ chế đằng sau gồm đa yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình sinh tinh, rối loạn cương dương và mất cân bằng nội tiết tố. Phân tích tinh dịch ở nam giới mắc bệnh thận mạn tính tiến triển cho thấy có giảm thể tích tinh hoàn, vô tinh hay teo tế bào Sertoli [8]. Những bệnh nhân chạy thận nhân tạo dài hạn cũng đã được chứng minh là có khối lượng tinh hoàn giảm dần và chất lượng, số lượng tinh trùng đều giảm khá nhanh. Sinh thiết tinh hoàn từ những bệnh nhân này cho thấy tăng xơ hóa với giảm sự tăng sinh tế bào mầm, khả năng vận động của tinh trùng và hình thái bình thường là hai thông số cơ bản của tinh dịch bị ảnh hưởng nhiều nhất.

HỘI CHỨNG URE MÁU VÀ NGUY CƠ SUY GIẢM CHỨC NĂNG SINH DỤC
Đây được coi là một tình trạng y khoa nghiêm trọng trong suy thận khi nồng độ ure máu tăng cao do suy giảm chức năng lọc cầu thận gây ứ đọng ure là sản phẩm cuối cùng của quá trình phân huỷ protein, tình trạng này không chỉ gây ra nhiều triệu chứng khó chịu mà còn nguy hiểm tới tính mạng và gây ra các rối loạn điện giải trong cơ thể [6]. Suy thận mạn là hiện tượng giảm chức năng thận không hồi phục do các nguyên nhân như bệnh tại thận hoặc bệnh toàn thân gây tổn thương thận và mục tiêu của điều trị là làm chậm quá trình suy thận nặng hơn. Các bệnh lý như viêm cầu thận, sỏi niệu quản tắc nghẽn lâu ngày, tiểu đường, tăng huyết áp đều có nguy cơ dẫn tới suy thận và những trường hợp suy thận giai đoạn cuối khiến thận không còn đủ khả năng đảm bảo chức năng nên sẽ cần điều trị thay thế như thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận. Phương pháp ghép thận hiện nay khá phổ biến, trước khi ghép người bệnh sẽ phải trải qua một thời gian dài chịu tác động của hội chứng ure huyết liên quan đến việc giảm testosterone, tăng FSH và LH, giảm số lượng và chất lượng tinh trùng gây giảm khả năng sinh sản ở nam giới [8]. Bệnh nhân suy thận thường mắc nhiều bệnh đi kèm như tiểu đường, tim mạch, tăng huyết áp và tăng cholesterol máu, do đó suy sinh dục liên quan đến suy thận gồm các biểu hiện như giảm ham muốn tình dục, không có sự thoả mãn khi quan hệ, có hội chứng thiếu máu, giảm khối lượng xương, cơ bắp và tăng khối lượng mỡ.


Hình 3 : Một số biểu hiện của hội chứng ure máu cao [1].

Hiện nay tỷ lệ sống sót của bệnh nhân suy thận tăng cao hơn do vậy việc chú trọng vào hỗ trợ hồi phục chất lượng cuộc sống ngày càng được quan tâm chú ý. Mục đích lớn nhất của việc điều trị sau ghép thận là làm giảm cường độ tấn công của các cơ chế miễn dịch vào các cơ quan hay mô ghép tuy nhiên việc sử dụng lâu dài các steroid hay kết hợp steroid với globulin kháng lympho bào lại là một trong những nguyên nhân có thể ảnh hưởng tới chức năng sinh lý sinh dục của nam giới. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân sau ghép thận có thể xuất hiện tình trạng rối loạn cương dương do một vài yếu tố thúc đẩy như tình trạng sau khi trải qua một cuộc phẫu thuật kéo dài gây ảnh hưởng đến dòng máu tới tinh hoàn, các thuốc phải sử dụng sau ghép như các thuốc ức chế miễn dịch, những thay đổi tâm lý như rối loạn lo âu sau ghép và những ảnh hưởng lâu dài của hội chứng ure huyết. Tuy nhiên không thể phủ nhận việc ghép thận có thể giúp phục hồi lại khả năng sinh lý tình dục nam giới, hỗ trợ khả năng sinh sản ở nam giới khi nồng độ prolactin, LH, testosterone, số lượng tinh trùng và chức năng mô tình hoàn sau khi ghép đều có xu hướng cải thiện tốt lên.

KẾT LUẬN
Các triệu chứng về tiết niệu và sinh dục ở nam giới dường như luôn song hành cùng nhau, bởi vậy khi cơ quan thận tiết niệu bị tổn thương thì rất dễ dẫn tới những hiện tượng bất thường tại cơ quan sinh dục khiến chức năng tình dục và khả năng sinh sản bị ảnh hưởng. Ghép thận là phương pháp phẫu thuật thay thế thận bị mất chức năng giúp người bệnh phần nào có thể trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường, tuy nhiên việc phải sử dụng lâu dài các thuốc chống đào thải cũng như tâm lý lo lắng về bệnh có thể khiến nam giới bị suy giảm chức năng sinh lý tình dục, do vậy trong tương lai rất cần những chế độ chăm sóc y tế, tập luyện nghỉ ngơi phù hợp để hỗ trợ cải thiện khả năng sinh sản ở những trường hợp có nhu cầu mong con.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fyduoctinhhoa.com%2Fkien-thuc-y-hoc%2Fchi-tiet%2F1650-suy-than-man-tinh.htm&psig=AOvVaw00SW1-ITxeFhTDc7GQXXFc&ust=1741164361235000&source=images&cd=vfe&opi=89978449&ved=0CBcQjhxqFwoTCNCEw7il8Is.
2. Rosas SE et al (2001) Prevalence and determinants of erectile dysfunction in hemodialysis patients. Kidney Int 59(6):2259–2266
3. Cerqueira J, Moraes M, Glina S (2002) Erectile dysfunction: prevalence and associated variables in patients with chronic renal failure. Int J Impot Res 14(2):65–71
4. Navaneethan, S., et al., Prevalence and predictors of sexual dysfunction in chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis of observational studies. NDT Plus, 2010. 3: p. iii87.
5. Mehrsai A et al (2006) Improvement of erectile dysfunction after kidney transplantation: the role of the associated factors. Urol J 3(4):240–244
6. Nassir A (2009) Sexual function in male patients undergoing treatment for renal failure: A prospective view. J Sex Med 6(12):3407–3414
7. Teng LC, Wang CX, Chen L (2011) Improved erectile function and sex hormone profiles in male Chinese recipients of kidney transplantation. Clin Transplant 25(2):265–269
8. Jürgensen JS et al (2008) Sexual dysfunction after simultaneous pancreas-kidney transplantation. Transpl Proc 40(4):927–930.

Từ khóa: Một số yếu tố ảnh hưởng tới khả năng sinh sản ở nam giới sau ghép thận