Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) và hiếm muộn có mối liên quan phức tạp. Tuy có nhiều cơ chế bệnh sinh nhằm giải thích cho cơ chế gây hiếm muộn trên người bệnh nhưng tất cả đều chưa rõ ràng và chưa có đồng thuận. Không phải bệnh nhân LNMTC nào cũng hiếm muộn, một số bệnh nhân vẫn có thai tự nhiên. Và trên bệnh nhân hiếm muộn phải thực hiện hỗ trợ sinh sản thì LNMTC là bệnh lý thường xuyên được ghi nhận. Tại Mỹ năm 2015 trong nhóm phụ nữ làm thụ tinh trong ống nghiệm thì có 8% phụ nữ có LNMTC, tại Anh năm 2014 có 6% người LNMTC làm thụ tinh trong ống nghiệm bằng kỹ thuật IVF (IVF: invitro fertilisation) và 2% thì làm ICSI (Intra-cytoplasmic Sperm Injection). Xác định các bất lợi do LNMTC gây ra khi thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là điều cần thiết.
 
Lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn
Theo một số tổng quan (de Ziegler et al. 2010; Somigliana et al. 2017), hiếm muộn có thể là hậu quả của LNMTC qua các cơ chế như sau:
            - Gây viêm vùng chậu làm ảnh hưởng quá trình hình thành nang noãn, ảnh hưởng đến thụ tinh, sự di chuyển của phôi và ảnh hưởng đến khả năng làm tổ
            - Dính vùng chậu làm suy yếu chức năng của ống dẫn trứng
            - Giao hợp đau làm giảm tần suất quan hệ
            - Thường có kèm với adenomyosis (lạc tuyến trong cơ tử cung) và polyp nội mạc tử cung, và 2 bệnh này cũng được xem là các nguyên nhân độc lập gây ra hiếm muộn.
            - Buồng trứng bị tổn hại do chính LNMTC gây ra và/hoặc do tác động của phẫu thuật điều trị gây ra.
            - Điều trị giảm đau bằng cách dùng nội tiết kéo dài gây ra không phóng noãn.
Trên từng cá thể người bệnh, mức độ ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ, của các triệu chứng và cơ hội có thai rất khác nhau. Việc quản lý và điều trị hiếm muộn trên bệnh nhân LNMTC bao gồm: theo dõi chặt chẽ, điều trị nội khoa, ngoại khoa, bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI: Intrauterine Insemination) và hỗ trợ sinh sản (ART: Assisted Reproductive Technique).
 
Lạc nội mạc tử cung và kết quả hỗ trợ sinh sản
Có nhiều nghiên cứu và nhiều tổng quan hệ thống- phân tích gộp trình bày về mối liên quan này (Harb et al. 2013; Barbosa et al. 2014; Hamdan et al. 2015; Rossi et al. 2016).
Nhìn chung, bệnh nhân LNMTC khi thực hiện ART thì có kết cục thai sinh sống tương đương với nhóm bệnh nhân làm ART do nguyên nhân khác, mặc dù số noãn trên bệnh nhân LNMTC thu được ít hơn, tỷ lệ bỏ điều trị cao hơn. Người ta nhận thấy bệnh nhân LNMTC nặng (giai đoạn III và IV theo ASRM năm 1996) có xu hướng gặp kết cục bất lợi nhiều hơn so với người bệnh giai đoạn I và II, nhưng chưa có bằng chứng lâm sàng cho biết tỷ lệ sinh sống như thế nào trên các bệnh nhân LNMTC nặng.
Giải thích cho các kết quả khác nhau trong các nghiên cứu và phân tích gộp, người ta thấy có sự chồng chéo các nguyên nhân gây hiếm muộn ở nhóm bệnh làm cho kết quả ART ở nhóm bệnh kém hơn nhóm chứng. Ví dụ có một số nghiên cứu chọn nhóm chứng là vô sinh chỉ do yếu tố tai vòi thì ở nhóm bệnh, ngoài LNMTC ra bệnh nhân còn có thể có các nguyên nhân gây vô sinh khác kèm theo, như vô sinh do chồng. Kết hợp 2 yếu tố hiếm muộn trên 1 bệnh nhân sẽ làm kết quả ART kém hơn, nếu loại đi các ca có kèm nguyên nhân vô sinh do chồng thì kết quả cho ra tương tự về tỷ lệ thai sinh sống (Rossi et al. 2016).
Tuy vậy, trên bệnh nhân có LNMTC khi thực hiện ART, số noãn thu được ít hơn, số noãn trưởng thành cũng ít hơn và số phôi có được cũng ít hơn. Theo ghi nhận từ một nghiên cứu hồi cứu của SART năm 2016 lấy dân số là các bệnh nhân có LNMTC được thụ tinh trong ống nghiệm từ 2008 - 2010, trong dân số nghiên cứu nhóm bệnh nhân chỉ bị LNMTC được ART chiếm 11%, còn lại là nhóm LNMTC có nguyên nhân hiếm muộn khác kèm theo: 42% là LNMTC - yếu tố chồng, 29% là LNMTC - yếu tố tai vòi và 22% là LNMTC - giảm dự trữ buồng trứng. Sau khi đã điều chỉnh 4 yếu tố gây nhiễu trên, kết quả cho biết khi thực hiện ART trên bệnh nhân chỉ có LNMTC thì tỷ lệ thai sinh sống tương đương với nhóm hiếm muộn chưa rõ nguyên nhân, thậm chí có phần cao hơn khi so với nguyên nhân hiếm muộn là do tai vòi hay do các nguyên nhân khác. Đồng thời người ta cũng ghi nhận số lượng noãn thu được kém hơn trên bệnh nhân có LNMTC.
Tuy nhiên, vì LNMTC thường gây ra các bất thường giải phẫu đường sinh dục (do LNMTC tiến triển gây ra, hoặc là bất thường kèm theo), nên tỷ lệ thai sinh sống trên người bệnh là thấp nhất.
Cũng có thể vì LNMTC ngoài làm giảm số lượng noãn còn làm giảm cả chất lượng noãn. Điều này được các kết quả ART và một số cơ chế đáng tin cậy chứng minh. Trong các nghiên cứu ở noãn xin, người ta ghi nhận: nếu xin noãn của người LNMTC tạo phôi và chuyển phôi trên người nhận không bệnh thì tỷ lệ có thai cũng thấp hơn khi dùng noãn ở người không bị LNMTC. Ngược lại nếu dùng noãn của người không bệnh tạo phôi và chuyển cho người xin bị LNMTC thì dường như tỷ lệ mang thai không khác gì so với người nhận không bệnh. Ghi nhận này làm dấy lên nghi ngờ LNMTC làm giảm chất lượng noãn (Senapati et al. 2016; Sanchez et al. 2017).
 
Phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung trước khi thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Tổng quan Cochrane (Duffy et al. 2014) cho biết nếu LNMTC giai đoạn I và II được nội soi điều trị sẽ cải thiện tỷ lệ có thai tự nhiên và tỷ lệ sinh sống trên bệnh nhân vô sinh thứ phát (OR 1.89, 95% CI 1.25-2.86 cho tỷ lệ có thai tự nhiên; OR 1.94, 95% CI 1.2 - 3.16 cho tỷ lệ sinh sống). Một nghiên cứu hồi cứu khác cũng cho biết nếu trước ART chúng ta thực hiện nội soi loại bỏ hết các LNMTC có thể thấy được thì giúp cải thiện tỷ lệ làm tổ, có thai và sinh sống nhiều hơn là ở nhóm bệnh nhân chỉ nội soi chẩn đoán LNMTC mà không can thiệp xử trí gì (Opoien et al. 2011). Trong khi đó một số tổng quan khác thì lại thấy phẫu thuật điều trị LNMTC trước ART không mang lại lợi ích có ý nghĩa thống kê giúp cải thiện kết cục ART (OR 1.12, 95% CI 0.6 - 2.07) (Rosi et al. 2016; Dunselman et al. 2014). Theo hướng dẫn của ESHRE năm 2014: trước ART bệnh nhân LNMTC nên được chỉ định phẫu thuật (nội soi) để loại bỏ hết LNMTC có thể nhìn thấy, nhằm mục tiêu cải thiện tỷ lệ sinh sống, nhưng không phải ca LNMTC nào cũng phải thực hiện phẫu thuật nội soi trước ART nhất là vì mục đích chẩn đoán hoặc là chẩn đoán và chỉ điều trị cho các trường hợp nhẹ và trung bình (Dunselman et al. 2014).
 
Lạc nội mạc tử cung trên buồng trứng (Endometrioma = -OMA) và các kết quả hỗ trợ sinh sản
Cho tới bây giờ người ta chưa biết rõ ràng mối liên hệ giữa u LNMTC trên buồng trứng và các kết cục ART. Một tổng quan hệ thống cho biết trên người bệnh được thực hiện ART thì tỷ lệ bỏ điều trị cao hơn, số noãn thu được ít hơn nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng và sinh sống không có sự khác biệt so với người không bệnh chỉ định ART vì nguyên nhân khác, khi so sánh với người bị LNMTC nhưng không có -OMA thì kết cục ART tương đương nhau. Khi phân tích theo lượng FSH phải dùng trong ART thì thấy, khi so với nhóm chứng thì người bị LNMTC (có và không có -OMA) phải dùng tổng liều FSH cao hơn (Hamdan et al. 2015).
 
Phẫu thuật lạc nội mạc tử cung trên buồng trứng trước khi thực hiện hỗ trợ sinh sản
Lựa chọn phẫu thuật trước ART cho bệnh nhân -OMA hay được xét đến, tuy nhiên phẫu thuật trước liệu có ích hay không thì còn nhiều tranh luận. Tổng quan phân tích của Cochrane 2010 cho biết trên người có -OMA phẫu thuật để hút dịch nang hay bóc nang đều không làm cải thiện tỷ lệ thai lâm sàng so với mong đợi (Benschop et al. 2010). Và trong một tổng quan hệ thống khác cũng cho biết ở người bệnh -OMA không phẫu thuật so với người -OMA có phẫu thuật trước ART thì tỷ lệ sinh sống, thai lâm sàng, số noãn thu được tương đương nhau (Hamdan et al. 2015).
Nếu khối LNMTC trên buồng trứng to có thể sẽ gây bất lợi cho đáp ứng buồng trứng. Một nghiên cứu hồi cứu cho biết, trên buồng trứng của người bệnh có -OMA lớn hơn 5 cm thì số noãn thu được ít hơn so với buồng trứng đối bên (không có -OMA) (Ferrero et al. 2017). Theo hướng dẫn của ESHRE 2014 thì trên phụ nữ hiếm muộn có -OMA >3 cm thì chưa có chúng cứ cho thấy phẫu thuật loại bỏ -OMA sẽ giúp cải thiện tỷ lệ có thai trước ART (Benschop et al. 2010; Hart et al. 2008; Donnez et al. 2001).
Số bằng chứng cho thấy lợi ích của phẫu thuật trước ART không nhiều. Hiện người ta đang cân nhắc là không phẫu thuật cho -OMA trước ART nữa, vì có nhiều bằng chứng cho biết nếu làm sẽ gây ảnh hưởng xấu lên dự trữ buồng trứng và giảm đáp ứng của buồng trứng khi kích thích với gonadotropins, sau phẫu thuật AMH giảm 1.13 ng/ml so với trước phẫu thuật (khác biệt trung bình -1.13, 95% CI -0.37 - 1.889) (Raffi et al. 2012; Somigliana et al. 2008). Nhưng cũng có một số ý kiến cho rằng nên phẫu thuật trước lấy bỏ các -OMA nhằm hạn chế và dự phòng nhiễm trùng do phải đâm kim qua u, đồng thời sẽ giảm khả năng chọc hút noãn khó khăn do -OMA cản trở (Somigliana et al. 2015) nhưng lý do này chưa đủ để thuyết phục vì thật sự tỷ lệ nhiễm trùng do đâm kim qua u hiếm gặp. Đối với từng trường hợp -OMA, phải làm gì cho người bệnh thì phải cá thể hóa theo lựa chọn của người bệnh, theo tuổi, dự trữ buồng trứng, các triệu chứng đi kèm và nguy cơ tái phát phải phẫu thuật lại. ESHRE đặc biệt khuyến cáo: nếu chỉ định bóc -OMA thì phải tư vấn cho bệnh nhân khả năng giảm chức năng buồng trứng sau phẫu thuật và khả năng sẽ phải cắt bỏ buồng trứng trong lúc phẫu thuật. Phẫu thuật bóc -OMA nên được cân nhắc khi thực hiện nhằm mục tiêu giảm đau do LNMTC gây ra và tăng khả năng tiếp cận với buồng trứng lúc thực hiện chọc hút noãn (Dunselman et al. 2014).
 
Lạc nội mạc tử cung có triệu chứng và hỗ trợ sinh sản
Có một vài báo cáo không đáng tin cậy nói rằng khi thực hiện ART thì triệu chứng do LNMTC gây ra trở nên trầm trọng hơn, chủ yếu là đau nhiều hơn. Nhưng đã có 3 nghiên cứu đoàn hệ về vấn đề này bác lại rằng: ART không có liên quan gì đến triệu chứng đau ở bệnh nhân LNMTC làm ART. Chất lượng cuộc sống và sự hài lòng của bệnh nhân làm ART có hay không có LNMTC là như nhau (Benaglia et al. 2011; van der Houwen et al. 2014; Santulli et al. 2016).
 
Lạc nội mạc tử cung sâu và hỗ trợ sinh sản
Dù bệnh nhân LNMTC sâu (DIE = deep infiltrating endometriosis) rất hay kèm hiếm muộn nhưng rất ít bằng chứng cho rằng nó là nguyên nhân gây ra hiếm muộn. Đã có báo cáo nói rằng trên bệnh nhân DIE không điều trị trước ART thì triệu chứng trên bàng quang sẽ nặng thêm trong lúc thực hiện ART (Seyer – Hansen et al. 2017). Cũng có bằng chứng cho thấy các bệnh nhân DIE được phẫu thuật điều trị sẽ cải thiện tỷ lệ có thai cả trong tự nhiên lẫn sau ART tuy nhiên bằng chứng này có chất lượng kém, và người ta phải cân nhắc về các nguy cơ trong lúc phẫu thuật cho bệnh nhân, phẫu thuật trên bệnh nhân DIE phải nên thực hiện tại các trung tâm chuyên nghiệp. Các biến chứng trong lúc phẫu thuật có thể gây giảm xác suất thụ thai, đặc biệt là biến chứng trên bàng quang (Kondo et al. 2011).
 
Tổng kết
ART có thể giúp bệnh nhân có LNMTC vượt qua các rào cản được coi là nguyên nhân gây hiếm muộn. Người bệnh có tỷ lệ thai sinh sống tương đương với nhóm bệnh nhân có nguyên nhân hiếm muộn khác khi làm ART, dù rằng chất lượng noãn thu được trên người LNMTC thấp hơn so với người không bệnh. Người bệnh ở giai đoạn nặng thường có xu hướng có kết cục xấu hơn. Về mặt lý thuyết LNMTC nặng (DIE và -OMA) khi phẫu thuật trước ART sẽ mang lại lợi ích, nhưng các bằng chứng về lợi ích này hiện ít. Khi người bệnh ở giai đoạn nhẹ hơn, phẫu thuật lấy đi LNMTC có thể cải thiện tỷ lệ sinh sống, nhưng không nên chỉ định mổ nội soi trước ART chỉ vì muốn chẩn đoán có LNMTC hay không.
 
Quan điểm thực hành
            Người bệnh LNMTC khi được thực hiện ART thì có kết cục tỷ lệ sinh sống tương đương với nhóm chứng, dù số lượng noãn thu được ít hơn trên mỗi chu kỳ điều trị và tỷ lệ bỏ trị cũng cao hơn.
            Nếu phải nội soi trước khi làm ART thì nên chỉ định bóc hết LNMTC nếu có thể.
            Phẫu thuật điều trị trên người bệnh có LNMTC trên buồng trứng nên được chỉ định nhằm mục tiêu cải thiện triệu chứng do bệnh gây ra.
            Nên tư vấn cho bệnh nhân có u LNMTC trên buồng trứng về nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật.
          Cân nhắc giữa lợi ích và biến chứng trong phẫu thuật khi chỉ định phẫu thuật điều trị DIE.

BS Lê Thị Ngân Tâm - Bệnh viện Mỹ Đức
Nguồn: Prefumo, F and Rossi, AC. (2018) Endometriosis, endometrioma, and ART results: Current understanding and recommended practices. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. S1521-6934(18)30037-3.

Từ khóa: