CVPH. Quảng Thị Phước Tín - IVFMD SIH - Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn

Trong thập kỷ qua, đã có nhiều bằng chứng khẳng định vai trò của chỉ số phân mảnh DNA tinh trùng (DNA fragmentation index - SDF) trong vô sinh nam (male factor infertility - MFI). Nhiều bằng chứng cho thấy tổn thương DNA tinh trùng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thụ tinh, làm tổ và kết cục thai kỳ kể cả trong tự nhiên và hỗ trợ sinh sản (assisted reproductive techniques - ART). Hiện nay tinh dịch đồ mặc dù là công cụ chẩn đoán quan trọng, tuy nhiên các thông số trong đó vẫn chưa phản ánh chính xác khả năng sinh sản thực sự ở nam giới.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu châu Âu (European Association of Urology - EAU) hiện tại chỉ khuyến nghị xét nghiệm SDF ở các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp (Recurrent Pregnancy Loss - RPL) hoặc vô sinh không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, cách tiếp cận này có thể bỏ sót nhiều trường hợp có SDF cao ngay từ lần khám đầu tiên. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm phát triển và đánh giá một mô hình dự đoán mới giúp sàng lọc hiệu quả các trường hợp vô sinh nam nguyên phát có SDF > 30%, từ đó hướng tới chiến lược chỉ định SDF hợp lý và cá nhân hóa hơn trong thực hành lâm sàng
Đây là một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 515 bệnh nhân (BN) da trắng người châu Âu được đánh giá về vô sinh nguyên phát từ tháng 5/2016 - 10/2021. MFI được xác định sau khi đánh giá toàn diện trên cả hai vợ chồng và các yếu tố liên quan như: yếu tố nữ giới (tiền sử sẩy thai liên tiếp cả trong tự nhiên và trong hỗ trợ sinh sản, độ tuổi, yếu tố phóng noãn, thông vòi trứng) và loại trừ các yếu tố di truyền. Các thông số lâm sàng được ghi nhận bao gồm: tuổi, chỉ số khối cơ thể (Body mass index - BMI), tiền sử bệnh lý, thời gian vô sinh, thể tích tinh hoàn (Testicular volume  - TV, đo bằng thước Prader, với giá trị thể tích trung bình được tính từ hai bên tinh hoàn, chỉ số bệnh đi kèm (Charlson Comorbidity Index - CCI), tiền sử hút thuốc, tinh hoàn ẩn, giãn tĩnh mạch thừng tinh và suy sinh dục.
Tất cả BN đều được thực hiện ít nhất một lần phân tích tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010. Các ngưỡng chẩn đoán bệnh lý được xác định bao gồm: oligozoospermia (<15 triệu/mL), asthenozoospermia (<32% tinh trùng di động tiến tới ), teratozoospermia ( tinh trùng hình dạng bình thường <4%), và tổng số tinh trùng di động (Total motile sperm count  - TMSC) <20 triệu/mL. Đồng thời, nồng độ testosterone toàn phần (tT)  <3 ng/mL được xem là dấu hiệu suy sinh dục.
Chỉ số SDF được đánh giá bằng phương pháp phân tích cấu trúc nhiễm sắc thể tinh trùng (sperm chromatin structure assay  - SCSA), với ngưỡng bất thường xác định là SDF > 30%.
Dữ liệu thu thập được sử dụng để so sánh đặc điểm giữa 2 nhóm BN có SDF bình thường và nhóm có SDF >30% thông qua phân tích thống kê mô tả. Sau đó mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến được áp dụng để xác định các yếu tố dự đoán độc lập cho SDF >30% tại thời điểm khám đầu tiên. Hai mô hình dự đoán được xây dựng gồm: mô hình thứ nhất dựa trên khuyến nghị của EAU (bao gồm RPL và/hoặc unexplained infertility - UI) và mô hình thứ hai là mô hình mới được xây dựng kết hợp từ các biến có ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến và đa biến. Độ chính xác chẩn đoán (độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong (area under the curve - AUC) của hai mô hình dự đoán được đánh giá, sự khác biệt về AUC giữa 2 mô hình được kiểm tra bằng kiểm định thống kê DeLong. Nghiên cứu còn sử dụng phân tích đường cong quyết định (decision curve analyses -DCA) để đánh giá lợi ích lâm sàng của các mô hình.

Một số kết quả ghi nhận được trong nghiên cứu:
Trong tổng số 515 BN, có 268 BN (51,9%) có SDF > 30%, nhóm này có độ tuổi trung bình cao hơn (39 so với 37 tuổi), thể tích tinh hoàn nhỏ, thời gian vô sinh dài, nồng độ FSH cao, mật độ tinh trùng thấp và TMSC giảm đáng kể (trung bình 1,80×10⁶ so với 11,82×10⁶). Ngoài ra, các rối loạn trong phân tích tinh dịch đồ như oligozoospermia và asthenozoospermia phổ biến hơn ở nhóm có SDF cao. Tuy nhiên, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiền sử hút thuốc, BMI, CCI, tinh hoàn ẩn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, suy sinh dục hoặc tiền sử RPL giữa hai nhóm. Đáng chú ý, tỷ lệ UI lại thấp hơn ở nhóm có SDF bất thường (2,9%) so với nhóm có SDF bình thường (8,5%).
Trong phân tích hồi quy đơn biến, 3 yếu tố có liên quan đáng kể đến SDF > 30% gồm: tuổi > 38, TV < 15 mL và TMSC < 20×10⁶. Theo mô hình dựa trên hướng dẫn của EAU (2 yếu tố) chỉ UI cho thấy mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê với SDF cao. Còn trong phân tích đa biến đối với mô hình mới (5 yếu tố: tuổi > 38, TMSC < 20×10⁶, thể tích tinh hoàn < 15 mL, tiền sử RPL và UI) chỉ có tuổi cao và TMSC thấp vẫn duy trì ý nghĩa thống kê.
So sánh giữa hai mô hình cho thấy mô hình mới có hiệu quả dự đoán vượt trội với AUC = 72,1% so với 52,7% ở mô hình EAU. Phân tích DCA cho thấy mô hình mới mang lại lợi ích lâm sàng cao hơn trong việc sàng lọc SDF cao ngay từ lần khám đầu tiên.
Mặc dù Hướng dẫn hiện hành của EAU chỉ khuyến nghị xét nghiệm SDF ở các trường hợp RPL hoặc UI, nghiên cứu này chỉ ra rằng việc áp dụng tiêu chí này có thể bỏ sót một lượng đáng kể BN có SDF cao. SDF đã được chứng minh có liên quan đến giảm khả năng thụ thai tự nhiên, tăng nguy cơ sảy thai và giảm hiệu quả của các kỹ thuật ART (IUI, IVF, ICSI). Do đó, việc mở rộng chỉ định xét nghiệm SDF cho các nhóm nguy cơ, đặc biệt là nam giới lớn tuổi và có TMSC thấp, là hợp lý trong thực hành lâm sàng.
Một số nghiên cứu trước đây cũng ghi nhận SDF cao ở nam giới UI dù tinh dịch đồ bình thường như trong nghiên cứu của Boeri và cộng sự (2019) cho thấy chỉ 12% nam giới vô sinh có tinh dịch đồ hoàn toàn bình thường, trong khi 36,9% nam giới có khả năng sinh sản vẫn có ít nhất một bất thường. Điều này cho thấy tinh dịch đồ truyền thống không đủ để đánh giá toàn diện chức năng tinh trùng.
Một số hạn chế trong nghiên cứu gồm: thiết kế đơn trung tâm với dân số đồng nhất (người da trắng châu Âu) và chỉ sử dụng một phương pháp SCSA để đo SDF. Do đó, cần có thêm các nghiên cứu đa trung tâm, đa chủng tộc và sử dụng nhiều phương pháp đánh giá SDF khác nhau (TUNEL, COMET hoặc SCD) để xác thực mô hình.

Kết luận:
Chỉ số SDF > 30% chiếm hơn một nửa số nam giới vô sinh nguyên phát, với các yếu tố lâm sàng dễ nhận biết như: lớn tuổi, TMSC thấp và thể tích tinh hoàn nhỏ có liên quan chặt chẽ với tổn thương DNA tinh trùng. Việc áp dụng các khuyến cáo hiện tại của EAU có thể không đủ để sàng lọc chính xác nhóm BN cần đánh giá SDF. Mô hình dự đoán mới được xây dựng trong nghiên cứu này cho thấy hiệu quả và lợi ích lâm sàng vượt trội, giúp hỗ trợ trong việc đưa ra quyết định lâm sàng chính xác hơn ngay từ lần khám đầu tiên.

Nguồn: POZZI, Edoardo, et al. Clinical parameters associated with altered sperm DNA fragmentation index among primary infertile men: findings from a real‐life cross‐sectional study. Andrology, 2023, 11.8: 1694-1701.