BS Võ Thành Nhân, BS Lê Khắc Tiến
Nhóm nghiên cứu Lạc nội mạc tử cung và Adenomyosis - Bệnh viện Mỹ Đức (SEAMD)
 
Giới thiệu
Siêu âm và cộng hưởng từ (MRI) là những kỹ thuật khác nhau với những đặc tính khác nhau để đưa ra các hình ảnh giải phẫu. Do đó, các hình ảnh thu được từ hai kỹ thuật này đối với cơ tử cung là đặc trưng và có sự khác biệt. Trong Adenomyosis, những khác biệt này có thể cho những cái nhìn khác nhau về Vùng chuyển tiếp cơ tử cung và Adenomyosis (Junctional Zone – JZ).
Việc thiếu chuẩn hóa trong mô tả và ranh giới không rõ ràng trên hình ảnh học cản trở hiểu biết về JZ và hạn chế vai trò của nó trong chẩn đoán Adenomyosis. Mục tiêu của bài đánh giá này là nghiên cứu sự phù hợp trong định nghĩa về JZ giữa các phương pháp và xem xét cách liên kết các ghi nhận trên hình ảnh học với mô bệnh học trong chẩn đoán Adenomyosis.
 
Khái niệm Vùng chuyển tiếp (JZ)
Mặc dù không có định nghĩa thống nhất, nhưng cơ tử cung thường được chia thành ba lớp: lớp cơ bên trong, còn gọi là lớp dưới mạch hay vùng dưới nội mạc tử cung; lớp cơ bên ngoài hay lớp trên mạch (nằm giữa vòng mạch máu tử cung và thanh mạc); và lớp cơ giữa hay lớp mạch, nằm ở giữa.
 
Ngay từ năm 1898, lớp cơ bên trong hay vùng dưới nội mạc tử cung đã được cho là một thực thể riêng biệt, gọi là archimyometrium. Vùng này một lần nữa thu hút sự chú ý vào những năm 1980 khi người ta quan sát thấy sự khác biệt về cường độ tín hiệu hoặc độ hồi âm ở phần này của cơ tử cung trên MRI và siêu âm. Sau đó, vùng này được gọi là vùng chuyển tiếp (JZ). Về mặt mô học, JZ được coi là một phần ba bên trong của cơ tử cung, hoặc vùng cơ tử cung dày 5–8 mm tiếp xúc trực tiếp với lớp nội mạc tử cung và không bị phân cách bởi một lớp đáy. Đáng chú ý là, đây là vùng niêm mạc-cơ duy nhất trong cơ thể không có lớp đáy.
 
Chưa có định nghĩa rõ ràng về JZ. Định nghĩa về JZ có sự khác biệt giữa các nghiên cứu và phương thức chẩn đoán (MRI, siêu âm, mô học).
 
 
Việc đánh giá JZ rất quan trọng vì vai trò sinh lý của nó và những vấn đề phát sinh khi JZ thay đổi. Về mặt sinh lý, tác động theo chu kỳ của thụ thể estrogen và progesterone ở JZ song hành với nội mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt, trong khi các lớp cơ ở bên ngoài không có các tác động này. Các tương đồng về chức năng và nội tiết của nội mạc tử cung và JZ tương ứng với nguồn gốc phôi học chung của chúng từ các ống Mullerian, trong khi các lớp cơ bên ngoài có nguồn gốc trung mô. Trong pha noãn nang, nhu động tại JZ giúp vận chuyển tinh trùng và trong giai đoạn hoàng thể, JZ đóng góp vào quá trình vận chuyển phôi hoặc làm tổ trong khoang tử cung. Những thay đổi ở JZ, chẳng hạn như sự hiện diện của mô nội mạc tử cung lạc chỗ trong Adenomyosis, được cho là có thể làm rối loạn nhu động cơ tử cung và gây ra rối loạn chức năng tử cung. Do đó, vô sinh liên quan đến Adenomyosis có thể là do nhu động yếu ở JZ. Người ta cũng đưa ra giả thuyết rằng JZ đóng vai trò quan trọng trong một trong những lý thuyết về bệnh sinh của Adenomyosis, theo đó, các vi tổn thương ở JZ dẫn đến loạt quá trình tổn thương và sửa chữa mô, kèm theo sự hình thành mạch máu mới và tình trạng viêm, dẫn đến sự xâm lấn cơ tử cung của các tuyến nội mạc tử cung. Ngoài ra, có một loại Adenomyosis khác không có sự tham gia của JZ, được cho là có liên quan đến tình trạng lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu (DIE) và sự xâm lấn của các tế bào nội mạc tử cung lạc chỗ từ bên ngoài vào lớp thanh mạc của cơ tử cung.
Đánh giá JZ được chú ý nhiều hơn sau khi mối liên quan giữa những thay đổi về hình thái JZ và Adenomyosis được chứng minh. Tuy nhiên, việc thiếu những thống nhất về mô tả JZ trong các phương thức chẩn đoán cản trở việc sử dụng nó như một tiêu chuẩn chẩn đoán Adenomyosis.
 
Khác biệt về vùng chuyển tiếp trên siêu âm và MRI
Hình ảnh siêu âm ngả âm đạo (TVS) và MRI thu được từ cùng một bệnh nhân trong cùng một pha của chu kỳ cho thấy JZ dày hơn trên MRI so với TVS, cũng như nội mạc tử cung mỏng hơn và các lớp ngoài của cơ tử cung mỏng hơn. Ở những phụ nữ khỏe mạnh, độ dày JZ đo được bằng một phần ba độ dày của cơ tử cung trên MRI, trong khi đó trên TVS chỉ bằng một phần tư. Có vẻ như một phần của lớp nội mạc tử cung được bao gồm trong phép đo JZ trên MRI hoặc một phần của JZ được nhìn thấy là nội mạc tử cung trên TVS. Theo lý thuyết này, thể tích và độ dày nội mạc tử cung lớn hơn khi được đo bằng TVS so với MRI. Sự khác biệt lớn nhất giữa các phép đo trên TVS và MRI được quan sát ở pha hoàng thể. Tuy nhiên, một nghiên cứu 3D-TVS gần đây hơn cho thấy giai đoạn chu kỳ dường như không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh JZ. Nhìn chung, sự khác biệt giữa các phép đo các lớp tử cung trên MRI và TVS cho thấy rằng khái niệm JZ trong hai kỹ thuật này nào đều không hoàn toàn giống nhau. (Hình 2)

 
Sử dụng Vùng chuyển tiếp để chẩn đoán Adenomyosis bằng MRI và siêu âm
Chẩn đoán Adenomyosis chỉ dựa trên sự dày lên lan tỏa hoặc khu trú của JZ trên MRI chuỗi xung T2 được coi là một cách tiếp cận lỗi thời. Hơn nữa, vì MRI và TVS dường như đưa ra ranh giới của JZ theo các cách khác nhau, nên các tiêu chí chẩn đoán của MRI không thể áp dụng cho TVS. Sự dày lên của JZ trên siêu âm, hay sự khác biệt giữa độ dày JZ tối đa-tối thiểu trên MRI và tỷ lệ JZ so với tổng độ dày cơ tử cung trên MRI là các dấu hiệu chẩn đoán đầy hứa hẹn, nhưng các nghiên cứu hiện chưa thể xác nhận ngưỡng độ dày JZ để chẩn đoán. Sự dày lên của JZ có thể là kết quả của phì đại tế bào cơ trơn, cũng như là kết quả của các yếu tố sinh lý như nhu động tử cung, phân bố mạch máu, giữ nước, do đó việc đo JZ có vẻ không phải là dấu hiệu hữu ích để chẩn đoán Adenomyosis.
Việc các thay đổi về mặt mô học của JZ được nhận biết là Adenomyosis trên TVS hay MRI hay không còn phụ thuộc vào định nghĩa được sử dụng và tiêu chuẩn chẩn đoán. Cuối cùng, chẩn đoán Adenomyosis được xác định bằng sự hiện diện của các tuyến nội mạc tử cung lạc chỗ trong cơ tử cung hoặc xâm nhập vào JZ. Các thay đổi này có thể thấy được trên cả TVS và MRI (Hình 3).
 

 
Kết luận
JZ, hay vùng chuyển tiếp, là phần bên trong của cơ tử cung, tiếp xúc trực tiếp với lớp nội mạc tử cung và không có lớp đáy phân cách. Mặc dù đã được nghiên cứu từ cuối thế kỷ 19 đến nay, định nghĩa về JZ vẫn chưa thống nhất giữa các nghiên cứu và phương pháp chẩn đoán (MRI, siêu âm). Sự khác biệt này làm phức tạp hóa việc chẩn đoán và hiểu biết về vai trò của JZ trong Adenomyosis. Hình ảnh siêu âm ngả âm đạo (TVS) và MRI cho thấy sự khác biệt về độ dày JZ, với JZ dày hơn trên MRI so với TVS. Sự khác biệt này cho thấy khái niệm JZ trong hai kỹ thuật không hoàn toàn giống nhau, làm nổi bật sự cần thiết của việc chuẩn hóa trong đánh giá JZ.
Tuy nhiên, do JZ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, việc đo JZ có vẻ không thật sự hữu ích để chẩn đoán Adenomyosis, thay vào đó, Adenomyosis được xác định bằng sự hiện diện của các tuyến nội mạc tử cung lạc chỗ trong cơ tử cung hoặc xâm nhập vào JZ.
 
Lược dịch từ: Harmsen, M. J., et al. Uterine junctional zone and adenomyosis: comparison of MRI, transvaginal ultrasound and histology. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2023, 62.1: 42-60.

Từ khóa: Adenomyosis, Vùng chuyển tiếp (JZ), cộng hưởng từ (MRI), siêu âm ngả âm đạo (TVS)