GS. Trần Thị Lợi

Kể từ thập niên 50 của thế kỷ trước, nhờ sự phát minh của Papanicolaou, biện pháp tầm soát ung thư cổ tử cung bằng phết tế bào cổ tử cung (PAP) ra đời. Trải qua hơn nửa thế kỷ, nhờ PAP mà tại các quốc gia phát triển, tỉ lệ hiện mắc của ung thư cổ tử cung đã giảm đến 70% so với thập niên

50. PAP là chữ viết của Papanicolaou. George Nicholas Papanicolaou, sinh năm 1883 tại đảo Kymi,

Hy Lạp, học y khoa tại Đại học Athens, tốt nghiệp năm 1904 và được xem là người khai sáng ra ngành tế bào học (cytology). Năm 1913, ông di dân đến Hoa Kỳ, làm việc tại Khoa Bệnh học, Bệnh viện New York. Năm 1928, Papanicolaou báo cáo rằng ung thư cổ tử cung có thể phát hiện nhờ tìm tế bào bất thường bong ra từ cổ tử cung và công bố phát minh của mình vào năm 1943. Ông mất năm 1963 trước khi viện Papanicolaou Cancer Research Institute do ông sáng lập tại Miami khánh thành.

Hình 1. BS. George Nicholas Papanicolaou

Nhờ phát minh quan trọng của Papanicolaou: có thể phát hiện ung thư cổ tử cung bằng phết tế bào cổ tử cung, hàng triệu phụ nữ trên thế giới đã được cứu sống. Qua hơn nửa thế kỷ được sử dụng, PAP bên cạnh ưu điểm vượt bậc đã giúp giảm đáng kể số phụ nữ bị ung thư cổ tử cung, nhưng đồng thời cũng bộc lộ nhược điểm là độ nhạy không cao – chỉ vào khoảng 50%, tối đa là

75% (Meijer và cs., 2009), nên bị xem như một viên kim cương có vết khuyết. Nhằm bù trừ tính

kém nhạy, và vì ung thư cổ tử cung là một bệnh tiến triển chậm, PAP được lặp lại thường xuyên, mỗi hai hoặc mỗi ba năm tùy từng nước, và như vậy, chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung trở thành là một gánh nặng quốc gia cả về phương diện tài chính cũng như việc tổ chức thăm khám phụ khoa (Courtney Humphries, 2012). Đó là lý do vì sao nhiều quốc gia không thực hiện nổi chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung.

PAP qui ước – trải tế bào cổ tử cung trên một lam kính hoặc PAP nhúng dịch (liquid-based) đều dựa trên nguyên tắc tìm những tế bào bất thường của cổ tử cung bong ra trong quá trình thu thập mẫu khi khám phụ khoa, do đó phụ thuộc nhiều vào các yếu tố chủ quan. Có nhiều khâu ảnh hưởng đến kết quả của PAP từ việc lấy bệnh phẩm, cố định, bảo quản, đến nhuộm và đọc lam, do đó, các nhà khoa học ngày càng cố gắng cải thiện tất cả các qui trình nói trên nhằm có được kết quả chính xác hơn.

NHỮNG THAY ĐỔI TRONG CÁC XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Xét nghiệm DNA HPV

Từ khoảng 10 năm qua, song song với sự mất dần vị trí chủ lực trong tầm soát ung thư cổ tử cung

của PAP, là sự xuất hiện của xét nghiệm tìm DNA HPV trong dịch âm đạo và cổ tử cung. Trên thị trường đến nay đã có rất nhiều loại xét nghiệm tầm soát nhiễm HPV, từ loại chỉ đơn thuần phát hiện có nhiễm HVP đến những loại phát hiện được các type nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung. Độ nhạy của các xét nghiệm tìm DNA HPV lên tới 90-95% và điểm đáng chú ý là do có thể phát hiện nhiễm HPV trước khi có những biểu hiện bất thường trên tế bào, những đối tượng nhiễm HPV sẽ được theo dõi chặt chẽ, nhờ đó sẽ được chẩn đoán và điều trị bệnh sớm hơn.

Tuổi bắt đầu tầm soát

Nhiễm HPV là một bệnh thường gặp, có đến khoảng 45% phụ nữ Hoa Kỳ tuổi đôi mươi bị nhiễm HPV (Courtney Humphries, 2012), nhưng nhờ trẻ tuổi, khả năng miễn dịch cao nên sau 6 đến 24 tháng, hơn 90% trong số này sẽ tự khỏi bệnh, trở thành HPV (-). Do đó, một chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung sử dụng xét nghiệm tìm DNA HPV có cần thiết được thực hiện trên mọi phụ nữ, bao gồm cả những phụ nữ rất trẻ mà hầu như chẳng có ai trở thành ung thư cổ tử cung hay không? Với những phụ nữ lớn tuổi, xét nghiệm DNA HPV đặc biệt có ý nghĩa vì cho phép kéo dài một cách an toàn khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm.

Tại Hoa Kỳ, với khuynh hướng bảo thủ, Hiệp hội Sản Phụ khoa (ACOG) và Hội Ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society) sử dụng cả hai xét nghiệm DNA HPV và PAP, trước đây khuyến cáo tuổi bắt đầu tầm soát là 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên, và với những phụ nữ trên 30 tuổi, nếu HPV (-) và PAP (-), khoảng cách giữa 2 lần tầm soát có thể kéo dài 3-5 năm.

Tại Canada và các nước Châu Âu, chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung áp dụng xét nghiệm DNA HPV trước, và chỉ làm PAP cho những phụ nữ HPV (+). Các chuyên gia nhận thấy phương pháp này giúp giảm chi phí và cho hiệu quả cao hơn nhờ khu trú được những đối tượng có nguy cơ cao, cần theo dõi sát, do đó, có thể phát hiện và điều trị bệnh sớm.

Tầm soát ung thư cổ tử cung quá sớm có thể dẫn đến điều trị quá mức

Như trên đã viết, trước đây theo hướng dẫn của Hoa Kỳ về tầm soát ung thư cổ tử cung, tuổi bắt đầu là 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên. Tháng 03 năm 2012, Hội Ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society), Hội Soi cổ tử cung và Bệnh học cổ tử cung (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology), Hội Bệnh học lâm sàng Hoa Kỳ (American Society for Clinical Pathology) đã công bố bản hướng dẫn đồng thuận: “không tầm soát ung thư cổ tử cung cho phụ nữ dưới 21 tuổi bất kể tiền sử sinh hoạt tình dục” (Courtney Humphries, 2012). Hướng dẫn quốc gia của Anh bắt đầu tầm soát ung thư cổ tử cung ở tuổi 25 (Department of Health, 2010). Tại Úc, vẫn bắt đầu tầm soát từ tuổi 18, và khoảng cách giữa hai lần tầm soát là 2 năm (Australia Dept. Heath and Aging, 2011). Theo Eduardo Franco (Meijer và cs., 2009), một chuyên gia về dịch tễ ung thư tại Đại học Mc Gill ở Montreal, Canada, là người có tham gia soạn thảo hướng dẫn quốc gia tầm soát ung thư cổ tử cung của Hoa Kỳ: mặc dù tầm soát phụ nữ trong khoảng tuổi từ 21 đến 24 chỉ gia tăng mức bảo vệ rất nhỏ bé, không đáng kể nhưng nếu qui định bắt đầu ở tuổi 25, thì lại gây ra cuộc tranh luận không khoan nhượng giữa nhóm quá tích cực muốn xét nghiệm sớm và nhóm ủng hộ xét nghiệm nên bắt đầu ở tuổi 25. Đó là lý do vì sao các hiệp hội y khoa ở Hoa Kỳ chọn mốc tuổi nhỏ nhất để tầm soát ung thư cổ tử cung là 21 (Meijer và cs., 2009).

Hơn nữa, nếu làm PAP cho những thiếu nữ quá trẻ, có thể dẫn đến phát hiện những trường hợp có bất thường tế bào như dị sản nhẹ, thậm chí dị sản trung bình do nhiễm HPV, tuy nhiên, rất hiếm diễn tiến thành ung thư cổ tử cung ở lứa tuổi này. Do đó, những trường hợp dị sản trung bình ở phụ nữ trẻ dưới 25 tuổi, nên được theo dõi thêm 6 tháng, nếu tổn thương không thoái triển, sẽ làm LEEP để tránh việc điều trị quá mức có thể ảnh hưởng đến tương lai sinh sản sau này như bị hở eo tử cung gây sẩy thai liên tiếp.

VAI TRÒ CỦA VACCINE

Từ khi có vaccine HPV, câu hỏi đặt ra là việc tầm soát ung thư cổ tử cung có thay đổi gì không? Hầu hết các chương trình vaccine HPV đều bắt đầu ở tuổi 12-13, còn rất lâu mới đến tuổi tầm soát, và rõ ràng đây là 2 dân số khác nhau, vì vậy cho đến nay, chưa có gì thay đổi về chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung. Ngoài ra, vaccine chỉ bảo vệ chống được vài type nguy cơ cao thường gặp nhất là 16, 18; có thể thêm các type 31, 33, 45 nhờ bảo vệ chéo, trong khi có hơn mười type HPV có thể gây ra ung thư cổ tử cung. Vaccine còn có một vấn đề nữa là không phải tất cả nữ vị thành niên đều được tiêm chủng đầy đủ. Tại Hoa Kỳ, chương trình quốc gia tiêm chủng HPV cho nữ vị thành niên đã được triển khai từ năm 2006, cho đến 2010, mặc dù tỉ lệ tiêm chủng có tăng lên mỗi năm, chỉ có 32% thiếu nữ từ 13 đến 17 tuổi được tiêm đủ 3 mũi vaccine, 48,7% thiếu nữ chỉ được tiêm ≥ một mũi vaccine (Centers for Disease Control and Prevention, 2011). Tại Canada, tỉ lệ này có tốt hơn, khoảng 80% đối tượng được tiêm chủng HPV đã được tiêm đủ 3 mũi vaccine (Centers for Disease Control and Prevention, 2011).

Những lý do trên cho thấy dù có vaccine, chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung vẫn cần được duy trì. Tuy nhiên, trong tương lai, ở những nước đã áp dụng chương trình vaccine cho nữ vị thành

niên trong trường học như Hoa Kỳ, Canada, Anh, Úc có thể triển khai 2 chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung khác nhau dành cho những phụ nữ có vaccine và không vaccine.

Ở những nước nghèo nhưng tỉ lệ ung thư cổ tử cung cao, nơi không đủ nguồn lực để thực hiện chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung cấp quốc gia thì việc lựa chọn chương trình vaccine có thể là một sự thay thế hiệu quả và đỡ tốn kém hơn (Courtney Humphries, 2012). Đương nhiên, nếu chỉ chọn được một trong hai chương trình hoặc vaccine hoặc tầm soát thì không thể có hiệu quả bằng việc áp dụng cả hai. Nếu cố gắng, thì những quốc gia này có thể áp dụng chương trình vaccine kèm tầm soát với xét nghiệm DNA HPV cho những phụ nữ trên 30 tuổi, nhưng khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm có thể lên đến 7-10 năm, có nghĩa là trong khoảng từ 30 đến 65 tuổi, người phụ nữ có thể được hưởng từ 3 đến 5 lần tầm soát.

TƯƠNG LAI CỦA TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Những xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung cũng sẽ có nhiều thay đổi nhờ sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật. Xét nghiệm DNA HPV sẽ thêm chuyên biệt để xác định trường hợp nguy cơ cao diễn tiến thành ung thư. PAP có thể được gắn thêm các ấn chỉ (marker) đặc biệt của ung thư để tăng độ nhạy.

Áp dụng xét nghiệm DNA HPV được sử dụng trong tầm soát ung thư cổ tử cung cũng cần sự giải thích cho đối tượng được tầm soát thông hiểu. Nếu trước đây, người phụ nữ đã hiểu và chấp nhận PAP là xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung, thì nay là tầm soát DNA HPV một loại virus lây truyền qua sinh hoạt tình dục. Do đó, cần có một thông điệp giải thích cặn kẽ mối liên quan giữa virus HPV và ung thư cổ tử cung, cũng như tính dễ lây truyền của virus HPV nhằm giúp người phụ nữ không bị stress nếu kết quả dương tính và tuân thủ tốt để được hưởng những lợi ích của chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung. Hy vọng trong một tương lai không xa, ung thư cổ tử cung sẽ trở thành một bệnh hiếm ở người phụ nữ, đem lại hạnh phúc cho người phụ nữ nói riêng và cho toàn xã hội nói chung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Australia Dept (2011). Health and Aging. National HPV vaccination data for girls aged 15 in 2009. Natonal HPV Vaccination Program.

2. Centers for Disease Control and Prevention (2011). Morbid. Mortal. Weekly Rep. October 14,2011/60(40); 1382-1384.

3. Courtney  Humphries  (2012).  Testing  times.  Nature  OUTLOOK  HUMAN  PAPILLOMAVIRUS, 30  August 2012/Vol488/Issue No.7413: S8-S9.

4. Department of Health (2010). UK. Annual HPV Vaccine Coverage in England in 2010/2011.

5. Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE, Hesselink AT, Franco EL, Ronco G, Arbyn M, Bosch FX, Cuzick J, Dillner J, Heideman DA, Snijders PJ (2009). Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical screening in women 30 years and older. Int J Cancer; 124:516-520.