Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM
HOSREM - Ho Chi Minh City Society for Reproductive Medicine

Tin chuyên ngành
on Tuesday 30-09-2014 2:49am
Viết bởi: Administrator
Bs. Nguyễn Thị Nhã Đan - IVF Mekong, BV Phương Châu

Giai đoạn cuối cùng của thụ tinh ống nghiệm là phôi sẽ được chuyển vào buồng tử cung và bắt đầu quá trình làm tổ. Quá trình này xảy ra đòi hỏi sự tiếp nhận tốt của nội mạc tử cung. Trong một chu kỳ kinh nguyệt, nội mạc tử cung trải qua một quá trình thay đổi phức tạp dưới tác động của nội tiết sinh sản estrogen và progesterone trong đó có một giai đoạn ngắn để tiếp nhận phôi gọi là “cửa sổ làm tổ”. Sự phát triển của nội mạc tử cung trong giai đoạn này đòi hỏi sự kết hợp của rất nhiều yếu tố khác nhau. Mặc dù cho đến thời điểm hiện tại, hiểu biết của chúng ta về sự tiếp nhận của nội mạc tử cung vẫn còn hạn chế, nhưng chúng ta cũng đã có nhiều phương pháp giúp cải thiện khả năng thành công của một chu kỳ điều trị hiếm muộn ở những trường hợp nội mạc tử cung không thuận lợi.
Sự tiếp nhận của nội mạc tử cung được định nghĩa là một giai đoạn có giới hạn về thời gian khi tử cung đón nhận phôi nang và bắt đầu quá trình làm tổ. Sự thành công của quá trình làm tổ có sự kết hợp nhiều yếu tố thuận lợi giữa phôi và nội mạc tử cung. Để tìm hiểu và loại trừ những yếu tố bất lợi cho nội mạc tử cung chúng ta nên thực hiện nội soi buồng tử cung, đây là phương pháp đơn giản có thể thực hiện được trên tất cả những bệnh nhân hiếm muộn với thời gian ngắn nhưng lại cho chúng ta biết nhiều thông tin hữu ích.
NHỮNG YẾU TỐ CÓ THỂ LÀM GIẢM KHẢ NĂNG LÀM TỔ TRONG TỬ CUNG
POLYP
Polyp lòng tử cung là yếu tố thường gặp nhất khi nội soi buồng tử cung. Một nghiên cứu ngẫu nhiên được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của việc cắt bỏ polyp lòng tử cung với tỉ lệ mang thai sau bơm tinh trùng. Kết quả cho thấy tỉ lệ mang thai tăng có ý nghĩa thống kê (63% vs. 28%). Ngày nay, hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội các nhà Phẫu thuật nội soi phụ khoa Mỹ (AAGL: American Association of Gynecologic Laparoscopists) khuyên các bác sĩ nên loại bỏ polyp lòng tử cung trước khi điều trị hiếm muộn nhằm cải thiện tỉ lệ thành công.
TỬ CUNG CÓ VÁCH NGĂN
Trong số những dị tật bẩm sinh của tử cung, vách ngăn tử cung có ảnh hưởng đến sự thất bại làm tổ và biến chứng sản khoa cao nhất, bao gồm sẩy thai lặp lại ở tam cá nguyệt thứ nhất và tam cá nguyệt thứ hai, sinh non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, hiếm muộn,… Cơ chế giảm khả năng sinh sản được cho là do thiếu nguồn máu nuôi cung cấp cho vách ngăn tử cung. Tuy nhiên, sinh lý bệnh chính xác thì chưa được biết rõ. Phẫu thuật cắt vách ngăn là một phương pháp điều trị đơn giản, an toàn và đã có bằng chứng cho thấy hiệu quả cải thiện khả năng sinh sản, tuy nhiên vấn đề này hiện còn đang được tranh cãi. Một số chuyên gia ủng hộ loại bỏ vách ngăn trước khi mang thai hoặc trước khi điều trị vô sinh, một số khác thì không. Tuy nhiên, nhiều trung tâm hiếm muộn khuyên nên cắt bỏ vách ngăn (kể cả những bệnh nhân có vách ngăn không hoàn toàn) trước khi điều trị IVF nhằm giảm tỉ lệ sẩy thai và sinh non.
KHỐI U TỬ CUNG
U xơ tử cung là một bệnh lý thường gặp ở phụ nữ, có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản do làm thay đổi môi trường trong tử cung và gây biến dạng tử cung. Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng có liên quan đến vị trí và kích thước khối u. Những trường hợp u xơ lấn vào khoang nội mạc tử cung đã được ghi nhận làm giảm đáng kể khả năng có thai sau IVF, nhưng cơ chế gây bệnh đằng sau những quan sát lâm sàng vẫn chưa được hiểu một cách rõ ràng. Những nghiên cứu gần đây chứng minh những khối u tử cung có ảnh hưởng bất lợi lên nội mạc tử cung, làm giảm khả năng tiếp nhận phôi trong “cửa sổ làm tổ” của nội mạc tử cung ở 69% bệnh nhân do làm thay đổi tác dụng của HOXA-10 tại những tế bào đệm của nội mạc tử cung.
Trong quá trình điều trị IVF, những khối u xơ tử cung dưới niêm hay u xơ có lấn vào khoang nội mạc tử cung sẽ làm giảm tỉ lệ có thai và tỉ lệ làm tổ. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc loại bỏ u xơ tử cung dưới niêm gây biến dạng khoang nội mạc tử cung sẽ cải thiện kết cục IVF. Gần đây, một số nghiên cứu cũng cho thấy ảnh hưởng bất lợi của những khối u tử cung dù không xâm lấn và làm biến dạng khoang nội mạc tử cung.
HỘI CHỨNG ASHERMAN
Hội chứng Asherman là một hội chứng do dính buồng tử cung thứ phát sau chấn thương hay sau mổ lấy thai. Dữ liệu cho thấy 43% (802/2151) bệnh nhân dính buồng tử cung bị hiếm muộn và tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng. Nguyên nhân gây hiếm muộn do ngăn cản sự di chuyển của tinh trùng và sự làm tổ của phôi. Mục tiêu điều trị hội chứng Asherman là phục hồi cấu trúc và kích thước của khoang nội mạc tử cung, ngừa dính tái phát, khôi phục khả năng sinh sản cho người phụ nữ. Trong thế kỉ qua, nhiều phương pháp phẫu thuật đã được mô tả, trong đó nội soi buồng tử cung là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất do hiệu quả cao. Kết cục cho thấy những bệnh nhân sau khi điều trị dính buồng tử cung đã tăng tỉ lệ thụ thai (74%). Phụ nữ có thai sau khi điều trị dính buồng tử cung vẫn có nguy cơ cao về những biến chứng trong thai kỳ như sẩy thai, sinh non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, vỡ tử cung,…
NỘI MẠC TỬ CUNG MỎNG
Nội mạc tử cung dưới 7mm không phải là không thể có thai vì vẫn có một số trường hợp ghi nhận có thai dù nội mạc tử cung rất mỏng. Bên cạnh đó, độ dày đo được trên siêu âm không thể phản ánh hoàn toàn chức năng của nội mạc tử cung. Do đó không thể chắc chắn được rằng với độ dày nội mạc trung bình thì thai sẽ làm tổ. Tỉ lệ làm tổ, thai lâm sàng và thai diễn tiến tăng có ý nghĩa thống kê khi độ dày nội mạc tử cung > 9-10 mm. Độ dày cắt ngang được ghi nhận có thể có thai là 7mm với hình ảnh 3 lá. Độ dày dưới 6 mm làm giảm tỉ lệ thai kỳ sinh đủ tháng. Tuy nhiên hiện tại vẫn chưa rõ nguyên nhân vì sao nội mạc tử cung mỏng lại làm giảm khả năng làm tổ của phôi. Casper cho rằng có thể do nồng độ oxy cao ở lớp đáy nội mạc tử cung có thể bất lợi cho những phản ứng oxygen ở bề mặt nội mạc tử cung.
SỰ THAY ĐỔI CỦA CÁC PHÂN TỬ BÁM DÍNH
LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Một số nghiên cứu không ghi nhận lạc nội mạc tử cung làm giảm tỉ lệ làm tổ trong chu kỳ IVF, tuy nhiên một số nghiên cứu khác chứng minh tỉ lệ làm tổ giảm có ý nghĩa thống kê với giai đoạn sớm và giai đoạn muộn của bệnh. Vô sinh xảy ra khi có lạc nội mạc tử cung chủ yếu do chất lượng trứng kém hoặc tạo phôi bất thường. Trong chu kỳ thụ tinh ống nghiệm-xin trứng, tỉ lệ thành công cũng giảm đi nếu người cho trứng có lạc nội mạc tử cung. Người ta cho rằng nguyên nhân là do giảm những dấu ấn sinh học của quá trình làm tổ như glycodelin A (GdA), osteopontin (OPN), lysophosphatidic acid receptor 3 (LPA3), và HOXA10 làm giảm sự tiếp nhận của nội mạc tử cung. Một số quan sát cho thấy lạc nội mạc tử cung có liên quan đến những con đường chuyển hóa của hormon steroid. Tại thời điểm làm tổ nồng độ progesterone tăng lên, đồng thời estrogen giảm xuống, nhưng ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung thường đi kèm với estrogen tăng cao, do đó sẽ bất lợi cho quá trình làm tổ.
Ứ DỊCH VÒI TRỨNG
Hai phân tích gộp cho thấy ứ dịch vòi trứng làm giảm tỉ lệ làm tổ, những bệnh nhân ứ dịch vòi trứng nếu điều trị IVF sẽ tăng nguy cơ thất bại. Dịch viêm ở vòi trứng có thể chảy xuống tử cung và làm thay đổi những dấu ấn sinh học của sự tiếp nhận tại nội mạc tử cung. Nghiên cứu cho thấy có 2 phần 3 số bệnh nhân có phẫu thuật nội soi cắt bỏ khối ứ dịch sẽ tái tạo những dấu ấn sinh học này trở về mức bình thường. Do đó nên loại bỏ khối ứ dịch vòi trứng trước khi thực hiện IVF nhằm giúp tăng tỉ lệ thành công cho bệnh nhân.
TÁC ĐỘNG CỦA NHỮNG HORMON KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG LÊN NỘI MẠC TỬ CUNG
Quá trình kích thích buồng trứng làm cho nồng độ estrogen và progesterone tăng cao trong cơ thể, gây ảnh hưởng bất lợi đối với sự tiếp nhận của nội mạc tử cung. Có thể có một nồng độ estrogen lý tưởng trong IVF, tuy nhiên để giảm nồng độ estrogen thì phải giảm số lượng trứng trưởng thành và điều này cũng không hợp lý. Gần đây đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện và ghi nhận nếu trữ lạnh phôi và chuẩn bị nội mạc tử cung để chuyển vào chu kỳ sau thì sẽ giải quyết được vấn đề này. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mức độ an toàn của chuyển phôi trữ, và đặc biệt tỉ lệ thành công tăng lên có ý nghĩa so với chuyển phôi tươi. Chính vì những lý do đó, nhiều nhà lâm sàng đã rất ủng hộ phôi trữ, và phương pháp điều trị này đã dần trở thành xu hướng của thời đại.
KẾT LUẬN
Sự tiếp nhận của nội mạc tử cung là một phần rất quan trọng trong quá trình làm tổ. Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã được thực hiện nhằm hiểu rõ hơn và tìm cách cải thiện, chuẩn bị nội mạc tử cung một cách tốt nhất trước khi chuyển phôi. Phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt bỏ polyp lòng hoặc điều trị những dị dạng tử cung,… nên được thực hiện trước khi chuyển phôi. Sinh thiết nội mạc tử cung để tìm ra một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng làm tổ của phôi cũng khá cần thiết. Gần đây, Barash và cộng sự đã đề xuất vấn đề gây tổn thương tại chỗ trong nội mạc tử cung có thể làm tăng tỉ lệ có thai. Tuy nhiên, cần phải có nhiều nghiên cứu lâm sàng để làm rõ hơn nữa những vấn đề này trong tương lai.
Nguồn: Defective endometrial receptivity. Ariel Revel, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology, Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel
Các tin khác cùng chuyên mục:
TIN CẬP NHẬT
TIN CHUYÊN NGÀNH
LỊCH HỘI NGHỊ MỚI
Năm 2020

Caravelle Hotel Saigon, chiều thứ bảy 20.4 và chủ nhật 21.4.2024

Năm 2020

Khách sạn Caravelle Saigon, Chủ nhật 21.1.2024 (9:00 - 11:15)

Năm 2020

InterContinental Nha Trang, thứ bảy ngày 9 tháng 3 năm 2024

GIỚI THIỆU SÁCH MỚI

Sách ra mắt ngày 9 . 3 . 2024 và gửi đến quý hội viên trước ...

Y học sinh sản số 68 ra mắt ngày 25 . 12 . 2023 và gửi đến quý ...

Y học sinh sản số 68 ra mắt ngày 25 . 12 . 2023 và gửi đến quý ...

Hội viên liên kết Bạch kim 2024
Hội viên liên kết Vàng 2024
Hội viên liên kết Bạc 2024
FACEBOOK