D.W. Sturdee và A. Pines đại diện cho nhóm biên soạn của International Menopause Society

GS. Trần Thị Lợi lược dịch

TÓM TẮT

Đặt vấn đề

Sau công bố của WHI năm 2002, sử dụng hormon cho tuổi mãn kinh (HRT) sụt giảm nhiều, tuy nhiên khi tiếp cận những dữ kiện khoa học thì có điều không hợp lý là tuổi trung bình của bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu là 63. Khuyến Cáo của IMS về việc sử dung HRT cho phụ nữ mãn kinh dựa trên các nghiên cứu đã chứng minh khi dùng cho người dưới 60 tuổi, HRT tương đối an toàn.

Nội dung chính

HRT được quan niệm như một phần trong chiến lược bảo vệ sức khỏe phụ nữ ở tuổi quanh và sau mãn kinh bao gồm dinh dưỡng hợp lý, áp dụng phong cách sống lành mạnh.

Ích lợi của HRT: Khi bắt đầu sử dụng cho phụ nữ tuổi quanh và hậu mãn kinh sớm (dưới 10 năm kể từ khi mãn kinh), HRT có tác dụng bảo vệ chống loãng xương, bệnh tim mạch, sa sút trí tuệ, Alzheimer.

Tác dụng phụ nghiêm trọng của HRT: khả năng tăng nguy cơ của ung thư vú kết hợp với HRT rất ít, nhỏ hơn 1/1000 năm phụ nữ. Ung thư nội mạc tử cung: ở những phụ nữ còn tử cung, luôn luôn phải kết hợp progestogen với estrogen để bảo vệ nội mạc tử cung. Sử dụng HRT gia tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch (mặc dù rất nhỏ đối với những phụ nữ dưới 60 tuổi), đặc biệt ở những phụ nữ béo phì và đa tiểu cầu. Với những người có nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch, nên dùng estrogen đường qua da để tránh không bị biến dưỡng ở gan.

Kết luận

Ích lợi và nguy cơ của HRT thay đổi theo từng trường hợp cụ thể. Tùy từng trường hợp, người phụ nữ tuổi mãn kinh có thể được hưởng ích lợi tối đa và giảm nguy cơ đến mức tối thiểu nếu sử dụng HRT phù hợp vào một thời điểm tối ưu.

Từ khóa: mãn kinh, WHI, IMS. HRT.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thập kỷ vừa qua là thời gian đánh dấu sự dao động lớn về quan niệm sử dụng hormon cho tuổi mãn kinh (hormone replacement therapy: HRT). Tháng 7, năm 2002 với bài báo công bố trên JAMA kết quả nghiên cứu của WHI về tác dụng bảo vệ mạch vành của HRT cho thấy nghiên cứu phải ngưng giữa chừng vì tăng nguy cơ đột quỵ, ung thư vú. Tuy nhiên khi xem xét lại thì tuổi trung bình của bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu là 63, độ tuổi mà những rối loạn tuổi mãn kinh thường đã chấm dứt và ít có ai bắt đầu sử dụng HRT ở tuổi này^[2]. Kết quả là việc kê đơn cho phụ nữ sử dụng HRT giảm thiểu nghiêm trọng, giới hạn tối đa sử dụng HRT theo khuynh hướng “ngắn ngày” và “liều thấp nhất có tác dụng”. Trong không khí đó, năm 2003 HIỆP HỘI MÃN KINH QUỐC TẾ (International Menopause Society: IMS) đã tổ chức Hội Thảo ở Vienna và sản phẩm của Hội Thảo là IMS Position Paper, trong đó IMS không chấp nhận một số lý giải của WHI và đề nghị tiếp cận một cách công bằng hơn với những dữ kiện khoa học. Sau đó, nhờ vào những công bố tiếp theo của WHI, của các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm, năm 2007, bản tuyên bố lần thứ nhất có câp nhật hóa của IMS được soạn thảo, mở rộng tầm ảnh hưởng đến sức khỏe phụ nữ tuổi mãn kinh và trưởng thành. Năm 2011, Khuyến Cáo của IMS trong hoàn cảnh việc sử dung HRT cho phụ nữ mãn kinh được quan niệm hợp lý hơn, các nghiên cứu đã chứng minh tầm quan trọng của tuổi bắt đầu sử dụng HRT là khi dùng cho người dưới 60 tuổi, HRT tương đối an toàn. Trong khuyến cáo này, HRT bao gồm việc sử dụng estrogen, progestogen, kết hợp cả hai hormon, androgen và tibolone. Khuyến cáo này đưa ra một tổng quan đơn giản và toàn diện để từ đó tùy nhu cầu của từng địa phương, việc sử dụng HRT có thể áp dụng, có thể thay đổi dựa trên những nguyên tắc chung.

NỘI DUNG CHÍNH

Nguyên tắc chủ đạo

HRT được quan niệm như một phần trong chiến lược bảo vệ sức khỏe phụ nữ ở tuổi quanh và sau mãn kinh bao gồm dinh dưỡng hợp lý, áp dụng phong cách sống lành mạnh: tập thể dục, không hút thuốc lá và uống rượu ở mức độ an toàn (nếu có).

HRT phải được cân nhắc cho từng cá nhân tùy theo triệu chứng và nhu cầu phòng ngừa các hậu quả lâu dài của mãn kinh, tiền sử cá nhân và gia đình, cũng như những mong đợi của người phụ nữ.

Mãn kinh sớm: những phụ nữ mãn kinh tự nhiên hoặc do phẫu thuật trước tuổi 45 đặc biệt là trước tuổi 40 sẽ có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch, loãng xương và lú lẫn. Sử dụng HRT giúp giảm thiểu các nguy cơ nói trên, nhưng rất tiếc là thiếu chứng cứ thuyết phục từ các nghiên cứu (do vấn đề y đức). Nên sử dung HRT ít nhất đến tuổi mãn kinh tự nhiên (50 tuổi). Về hormon sử dụng, nếu mãn kinh trước 40 tuổi nên sử dụng thuốc ngừa thai để có lượng estrogen cao, sau 45 tuổi có thể dùng hoặc thuốc ngừa thai hoặc nội tiết tố tuổi mãn kinh.

Người phụ nữ sử dụng HRT nên đi khám ít nhất 1 năm 1 lần để được khám tổng quát, kiểm lại bệnh sử cá nhân và gia đình, làm các xét nghiệm về sinh hóa và hình ảnh học cần thiết. Tầm soát ung thư vú bằng nhũ ảnh và ung thư cổ tử cung vẫn theo nhịp độ bình thường.

Không có giới hạn bắt buộc về thời gian sử dụng HRT. Người phụ nữ nên được thông tin đầy đủ về ích lợi và nguy cơ của HRT và dựa trên những yêu cầu về nghề nghiệp, mục tiêu, mong muốn mà tiếp tục hoặc ngưng HRT.

Liều lượng HRT nên thăm dò đến mức thấp nhất mà vẫn còn hiệu quả. Tuy nhiên vẫn thiếu những dữ kiện về hiệu quả của HRT liều thấp, dùng lâu dài để phòng ngừa gãy xương, bệnh tim mạch, nguy cơ ung thư.

Ở những phụ nữ còn tử cung, luôn luôn phải sử dụng progetogen kèm với estrogen để phòng ngừa nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung và ung thư nội mạc tử cung. Tuy nhiên progesterone thiên nhiên và một vài progestogen có những đặc tính ưu việt ngoài việc đối kháng với estrogen bảo vệ nội mạc tử cung, thí dụ Drospirenone có tác dụng giảm huyết áp. Tương tự, các progestogen cũng khác nhau về tiềm năng gây ra ung thư vú và các tác dụng phụ về biến dưỡng.

Estrogen liều thấp đặt âm đạo với mục đích giảm tình trạng viêm teo sinh dục tiết niệu, tuy có được hấp thụ toàn thân nhưng ở mức thấp đến không kích thích được nội mạc tử cung, do đó không cần kết hợp progestogen.

Progestogen loại đặt âm đạo hoặc đặt trong dụng cụ tử cung có tác dụng bảo vệ nội mạc tử cung và ít có tác dụng toàn thân hơn các đường dùng khác.

Androgen có tác dụng tốt với những phụ nữ có biểu hiện lâm sàng thiếu androgen, đặc biệt ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và chức năng tình dục.

ÍCH LỢI CỦA HRT

Tổng quát

HRT là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với những rối loạn vận mạch và viêm teo niệu dục. Những phiền nạn khác liên quan đến mãn kinh như đau cơ khớp, thay đổi tính khí, mất ngủ, giảm chức năng tình dục đều được cải thiện khi sử dụng HRT.

Loãng xương hậu mãn kinh

HR hiệu quả trong ngăn ngừa mất xương do mãn kinh, giảm nguy cơ gãy xương do loãng xương, ngay cả ở những phụ nữ không có nguy cơ cao bị gãy xương. Căn cứ trên những chứng cứ về hiệu quả, giá thành và an toàn, HRT được xem là cách điều trị hàng đầu để phòng ngừa loãng xương ở phụ nữ mãn kinh dưới 60 tuổi và có nguy cơ gãy xương. Tiếp tục HRT sau 60 tuổi chỉ với mục đích phòng ngừa loãng xương  sẽ được cân nhắc về khả năng sử dụng HRT liều thấp, kéo dài so sánh với những biện pháp trị liệu không dùng hormon.

Tác dụng bảo vệ mất xương của HRT giảm nhiều sau khi ngưng thuốc, khi đó có thể chọn lựa những thuốc giúp tăng mật độ xương.

Bệnh tim mạch

Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây ra bệnh suất và tử suất cao ở phụ nữ tuổi mãn kinh. Những biện pháp phòng ngừa tiên phát gồm: ngưng hút thuốc lá (nếu có), dinh dưỡng có kiểm soát, giảm cân, giảm huyết áp, tập thể dục thường xuyên và kiểm soát chất béo và đái tháo đường. HRT có khả năng giảm thiểu nguy cơ bệnh tim mạch thông qua những tác dụng có lợi cho chức năng mạch máu, cholesterol, biến dưỡng glucose và hạ huyết áp.

Đã có chứng cứ cho thấy khi bắt đầu sử dụng estrogen quanh tuổi mãn kinh và dùng dài lâu (trong thời gian cửa sổ cơ hội: window of opportunity), HRT giảm nguy cơ đái tháo đường và có tác dụng tích cực trên biến dưỡng chất béo nhờ đó bảo vệ tim mạch.

Ở những phụ nữ dưới 60 tuổi, mới mãn kinh, không có bệnh tim mạch, sử dụng HRT không gây hại mà ngược lại còn giảm thiểu bệnh suất và tử suất do bệnh mạch vành gây ra. Tiếp tục sử dung HRT sau tuổi 60 phải cân nhắc giữa ích lợi và nguy hại cho từng trường hợp cụ thể.

Ở những phụ nữ mãn kinh trên 10 năm mới bắt đầu sử dụng HRT có thể làm gia tăng các tai biến mạch vành, đặc biệt trong 2 năm đầu tiên. Do đó IMS không khuyến cáo bắt đầu HRT cho những phụ nữ trên 60 tuổi chỉ nhằm mục đích bảo vệ tránh bệnh mạch vành. HRT cũng không thích hợp cho những phụ nữ đã có bệnh mạch vành.

Những lợi ích khác

Sử dụng HRT toàn thân, đặc biệt là dùng tại chỗ giúp cải thiện tình trạng viêm teo niệu dục. HRT có tác dụng bảo vệ mô liên kết, da, khớp, cột sống, giảm ung thư đại tràng, giảm nguy cơ bệnh Alzheimer nếu được sử dụng ở tuổi quanh hoặc mới mãn kinh.

TÁC DỤNG PHỤ NGHIÊM TRỌNG CỦA HRT

Ung thư vú

Tỉ lệ mới mắc (incidence) của ung thư vú thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia, do đó, những số liệu có được chưa thể nào áp dụng cho tất cả mọi nơi. Mức độ kết hợp giữa HRT và ung thư vú vẫn là vấn đề còn nhiều bàn cãi.

Nói chung, khả năng tăng nguy cơ của ung thư vú kết hợp với HRT là ít, nhỏ hơn 1/1000 năm phụ nữ, nhỏ hơn nguy cơ của béo phì hoặc uống rượu. Nghiên cứu của WHI cho thấy: không gia tăng ung thư vú ở phụ nữ sử dụng HRT trong 5-7 năm đầu tiên. Những nghiên cứu quan sát gần đây ở Châu Âu cho thấy có nguy cơ tăng ung thư vú nếu sử dụng HRT trên 5 năm, và sự khác biệt về nguy cơ gây ung thư vú có thể do các progestogen khác nhau.

Ung thư nội mạc tử cung

Ở những phụ nữ còn tử cung, luôn luôn phải kết hợp progestogen với estrogen để bảo vệ nội mạc tử cung.

Sử dụng estrogen kết hợp với progestogen liên tục có tỉ lệ mới mắc tăng sinh và ung thư nội mạc tử cung thấp hơn trong dân số chung. Ngược lại sử dụng luân phiên estrogen và progestogen không có tác dụng bảo vệ tối ưu nội mạc tử cung.

Dụng cụ tử cung phóng thích progestogene bảo vệ tốt nội mạc tử cung.

SERMs (ngoại trừ Tamoxifen) không kích thích nội mạc tử cung, do đó không gây xuất huyết từ nội mạc tử cung khi so sánh với người không sử dụng hormon.

Thuyên tắc tĩnh mạch

Sử dụng HRT gia tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch (mặc dù rất nhỏ đối với những phụ nữ dưới 60 tuổi), đặc biệt ở những phụ nữ béo phì và đa tiểu cầu. Với những người có nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch, nên dùng estrogen đường qua da để tránh không bị biến dưỡng ở gan. Nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch còn bị ảnh hưởng bởi loại progestogen sử dụng.

KẾT LUẬN

HRT không phải là một công thức đơn giản áp dụng cho một phụ nữ chuẩn. Ích lợi và nguy cơ của HRT thay đổi theo từng trường hợp cụ thể. Những nghiên cứu trong thập kỷ vừa qua cho thấy, tùy từng trường hợp, người phụ nữ tuổi mãn kinh có thể được hưởng ích lợi tối đa và giảm nguy cơ đến mức tối thiểu nếu sử dụng HRT phù hợp vào một thời điểm tối ưu. Khuyến cáo của IMS dựa trên y học chứng cứ nhằm mục đích động viên sự chăm sóc tốt nhất cho người phụ nữ tuổi trung niên.

THÔNG ĐIỆP CHÍNH

• Tập thể dục
• Tập thể dục thường xuyên giảm thiểu bệnh xuất và tử vong do bệnh tim mạch.
• Người tập thể dục có được biến dưỡng tốt, thân hình cân đối, trí tuệ và chất lượng cuộc sống tốt.
• Thời gian tối thiểu tập thể dục với mức độ chịu lực vừa phải là 150 phút mỗi tuần, tập nhiều hơn thì tốt hơn, nhưng nếu quá nhiều có thể gây nguy hại.
• Lối sống khỏe mạnh
• Béo phì (BMI>30kg/m²) xảy ra cho khoảng 20% dân số thế giới và bắt đầu trở thành vấn đề ở những nền kinh tế xã hội các nước đang phát triển.
• Ở người béo phì giảm cân 5-10% cũng đủ cải thiện nhiều bất thường gây ra bởi hội chứng kháng insulin
• Dinh dưỡng: ăn nhiều trái cây, rau, chất xơ, cá: 2 lần/tuần, ít chất béo, nên dùng dầu olive, giới hạn muối, rượu
• Rối loạn niệu dục
• Khô âm đạo, giao hợp đau, tiểu gấp, tiểu không tự chủ khi gắng sức…đáp ứng tốt với estrogen tại chỗ
• Không ghi nhận được nguy cơ toàn thân khi sử dụng estrogen liều thấp tại chỗ.
• Không cần dùng estrogen toàn thân nếu chì điều trị tiểu không tự chủ đơn thuần.
• Loãng xương
• HRT là một trong những phương pháp điều trị hàng đầu phòng chống loãng xương cho những phụ nữ mãn kinh.
• Tuy nhiên, sau tuổi 60, kéo dài HRT chỉ với mục đích ngừa gãy xương, cần được cân nhắc.
• Sau 60 tuổi, có thể chuyển sang những cách điều trị không sử dụng hormone:
  • Calcium 1000-1200mg/ngày, Vitamin D: 800-1000IU cho những người sống ở vùng thiếu ánh sang mặt trời.
  • Biphosphonates: dùng trong 3-5 năm
  • SERMs: Raloxifene giúp giảm nguy cơ gãy xương, có tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch giống HRT
• Da, sụn, mô liên kết
• Estrogen bảo vệ mô liên kết ở toàn cơ thể.
• Sau mãn kinh, da mất mô liên kết trở nên nhăn nheo và estrogen có thể giúp hồi phục phần nào tác dụng này.
• Những thay đổi tương tự cũng xảy ra ở thành mạch máu, dĩa cột sống làm xẹp, estrogen có thể bảo vệ chống sự thoái hóa này.
• Bệnh tim mạch
• Mãn kinh được xem là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở người phụ nữ.
• Estrogen giúp bảo vệ chức năng tim mạch, chống tăng huyết áp, và những rối loạn biến dưỡng glucose, lipid.
• Chiến lược bảo vệ bao gồm: chống tăng huyết áp, kiểm soát cân nặng và biến dưỡng đường.
• HRT sử dụng cho phụ nữ mãn kinh < 10 năm có tác dụng bảo vệ mạch vành, ngược lại, ở phụ nữ lớn tuổi, đã bị bệnh mạch vành, dùng estrogen có nguy cơ tăng những tai biến do mạch vành ngay trong những năm đầu sử dụng.
• Não
• Não là cơ quan đích của estrogen và các hormone steroid khác.
• Estrogen ảnh hưởng trực tiếp lên chức năng của các neuron và gián tiếp qua tác dụng giảm stress oxýt hóa, giảm viêm của hệ thống mạch máu não và miễn nhiễm.
• Những nghiên cứu quan sát gần đây cho thấy HRT sử dụng cho phụ nữ quanh thời kỳ mãn kinh (trong cửa sổ điều trị: therapeutic window) giảm nguy cơ sa sút trí tuệ, Alzheimer.
• Về trầm cảm: không đủ chứng cứ về vai trò của estrogen trong điều trị trầm cảm tuổi mãn kinh.
• Ung thư
• Ung thư vú: Nghiên cứu của WHI và Nurses’ Health Study cho thấy ở những phụ nữ đã bị cắt tử cung, sử dung estrogen đơn thuần không tăng nguy cơ ung thư vú. Trong nhánh nghiên cứu của WHI có sử dung progestogen kết hợp với estrogen cho những phụ nữ còn tử cung, cho thấy sau thời gian dủng HRT 5,6 năm, nguy cơ ung thư vú tăng, nhưng sau khi điều chỉnh yếu tố gây nhiễu, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Các nghiên cứu quan sát ở Châu Âu ghi nhận progesterone vi hạt hoặc dydrogesterone không làm tăng nguy cơ ung thư vú so với estrogen đơn thuần, tuy nhiên điều này chưa xác định bởi những nghiên cứu lâm sàng mạnh hơn.

• Ung thư nội mạc tử cung: ở những phụ nữ còn tử cung, luôn luôn kết hợp progestogen với estrogen để bảo vệ niêm mạc tử cung, progestogel phải được dung ít nhất 12 ngày trong chu kỳ 30 ngày.

Phác đồ dùng liên tục estrogen và progestogen có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung thấp hơn dân số không sử dụng nội tiết tố.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Anderson GL, Judd HL, Kaunitz AM, et al. for the Women’s Health Initiative Investigators. Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures. JAMA 2003;290:1739-48.
• D.W. Sturdee and  A. Pines on behalf of the International Menopause Society Writing Group, Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric, 2011,V.14, N.3:302-305.
• Harman SM, Brinton EA, Cedars M, Lobo R, et al. The Kronos Early Estrogen Prevention Study. An ongoing trial of the effects of early initiation of HRT on coronary artery disease. Climacteric 2005;8:3-12
• Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progesterone in healthy post menopausal women. JAMA 2002;288:321 – 33.
• Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362: 419-27.