BS Lê Tiểu My

Trong tầm soát và chẩn đoán sinh non hiện nay, nguyên nhân thường được đề cập là cổ tử cung bất toàn, đa thai hay tiền căn sinh non. Tuy nhiên, có một nguyên nhân ít được lưu ý, dù y văn trên thế giới nhiều tranh cãi, đó là trầm cảm. Trong thực hành lâm sàng Sản khoa nước ta hiện nay, gần như không thấy tầm soát và chẩn đoán trầm cảm chu sinh dù khuyến cáo và công cụ chẩn đoán đã được phổ biến rộng rãi ở các nước phát triển. Bài viết này tổng kết những bằng chứng hiện có về mối liên hệ giữa trầm cảm trong thời gian mang thai - sau sinh và sinh non, những thông tin thiết yếu nhằm tư vấn, chẩn đoán và điều trị cho nhóm bệnh lý không hề đơn giản này.

 

GIỚI THIỆU
Sinh non được định nghĩa là trẻ chào đời trước 37 tuần tuổi. Đối với nhóm trẻ sinh dưới 28 tuần tuổi thì được gọi là sinh cực non. Đối với bệnh nhân trầm cảm trong thai kỳ, mối liên hệ giữa bệnh lý này còn được phân tích thêm ở nhóm trẻ nhỏ so với tuổi thai, hay nặng hơn là thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR). Riêng đối với nhóm bệnh nhân IUGR thường có thêm nguyên nhân phối hợp hay bệnh lý thực thể khác nên rất khó đánh giá.
Trong mối liên hệ giữa trầm cảm và sinh non – đâu là nguyên nhân, đâu là kết quả? Trầm cảm trong suốt thời gian mang thai đã có bằng chứng cho thấy có mối tương quan với sinh non. Ngược lại, với một bà mẹ sinh con non tháng, nỗi lo sợ mất con, những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng ở trẻ non tháng như bại não, mù, trẻ cần chăm sóc đặc biệt lại là yếu tố nguy cơ của trầm cảm sau sinh. Từ đó, có thể hiểu rằng, nếu có chiến lược dự phòng sinh non hiệu quả, ngoài việc có thể giảm gánh nặng chăm sóc trẻ non tháng, còn có thể giảm tỷ lệ trầm cảm sau sinh.
Những yếu tố có liên quan đến sinh non như điều kiện hay trợ giúp kinh tế xã hội kém, mẹ lớn tuổi, trình độ học vấn thấp, không được chăm sóc trước sanh tốt, hút thuốc lá, … đồng thời cũng là những yếu tố liên quan trầm cảm.
Trầm cảm và lo âu tác động lên trục hạ đồi – tuyến yên kích thích hạ đồi tiết corticotrophin-releasing hormone (CRH). CRH kích thích tuyến yên tiết adrenocorticotrophic hormone (ACTH). ACTH kích thích vỏ thượng thận tiết cortisol và tuỷ thượng thận tiết norepinephrine và epinephrine. Khi nồng độ cortisol tăng sẽ feedback ngược làm giảm CRH. Tuy nhiên, ở bệnh nhân trầm cảm, feedback không xảy ra do rối loạn chức năng, dẫn đến tăng CRH, kéo theo cortisol tăng. Song song đó, trầm cảm còn tác động vào hệ miễn dịch làm tăng tiết cytokines. Cytokines lại kích thích tiếp vào trục hạ đồi – yên tăng tiết cortisol tiếp tục. Sự tăng tiết qua mức CRH, ACTH, cortisol và cytokines kích thích tiết prostaglandin, gây co thắt cơ trơn, dẫn đến sinh non hoặc vỡ ối non.
Chính vì vậy, người ta cho rằng những thay đổi nội tiết, miễn dịch do trầm cảm và lo âu có liên quan đến sinh non.
 
MỐI LIÊN HỆ GIỮA TRẦM CẢM LO ÂU VÀ SINH NON
Rất nhiều nghiên cứu đánh giá mối tương quan giữa trầm cảm và sinh non, và kết quả còn nhiều tranh cãi trái chiều.
Nghiên cứu lớn của Cooper và cộng sự tiến hành năm 2003 trên 2593 thai phụ từ 25-29 tuần, có biểu hiện stress. Kết quả theo dõi cho thấy stress liên quan đến sanh non và trẻ nhẹ cân. Nguy cơ sanh non ở những bà mẹ mang thai bị lo lắng, trầm cảm tăng gấp 4 lần so với những thai phụ không có biểu hiện này.
Ngược lại, cũng không ít nghiên cứu cho kết quả hoàn toàn trái ngược. Tỷ lệ sinh non ở người African America cao gấp 3 lần người Mỹ da trắng, tuy nhiên không có mối liên quan giữa trầm cảm và sinh non ở cả 2 nhóm người này (Jesse và cs., 2009). Tương tự, nghiên cứu của Dole và cộng sự năm 2003, đánh giá đời sống, trợ giúp xã hội và trầm cảm ở phụ nữ mang thai cũng kết luận không có sự liên quan giữa trầm cảm và sanh non.
 
LIÊN QUAN GIỮA STRESS VÀ CORTISOL
Nghiên cứu về nồng độ cortisol trong máu, nước bọt, và mới nhất là nồng độ cortisol ở tóc liên quan đến stress ở phụ nữ mang thai cũng cho kết quả trái ngược. Hiện nay cũng chưa có đủ dữ liệu cho thấy tăng nồng độ cortisol là test đáng tin cậy trong chẩn đoán trầm cảm trước sinh. Phân tích dữ liệu tổng hợp của Harville năm 2009 lại cho thấy không có mối liên quan giữa nồng độ cortisol và dấu hiệu trầm cảm. Ngoài ra, cũng có nghiên cứu cho thấy ở những thai phụ căng thẳng, nồng độ cortisol buổi tối cao hơn buổi sáng.
Chính vì còn thiếu dữ liệu đủ mạnh nên hiện nay chưa có khuyến cáo xét nghiệm nồng độ cortisol thường quy cho thai phụ có sang chấn tinh thần hay có biểu hiện trầm cảm chu sinh.
 
LIÊN QUAN GIỮA CORTISOL VÀ SINH NON
Nồng độ cortisol tăng cao trong thai kỳ có thể gây một số tác động tiêu cực như thai chậm tăng trưởng, trẻ nhẹ cân, và sinh non. Tổng quan hệ thống về mối liên hệ giữa nồng độ cortisol và nguy cơ sinh non năm 2009 kết luận nồng độ cortisol cao làm tăng nguy cơ sinh sớm. Tăng nồng độ cortisol được ghi nhận ở những bà mẹ stress, lo âu, căng thẳng bất kể nguyên nhân. Những nghiên cứu đo nồng độ cortisol ở những bà mẹ 24-30 tuần đều cho thấy nguy cơ sinh sớm nếu nồng độ cortisol huyết thanh cao.
 
LIÊN QUAN GIỮA TRẦM CẢM – CORTISOL VÀ SINH NON
Những nghiên cứu đánh giá mối liên hệ đồng thời giữa trầm cảm – nồng độ  cortisol và sinh non lại cho kết quả không tương đồng.
Nghiên cứu bệnh – chứng của Kramer và cộng sự trên 5337 (năm 2010) thai phụ kết luận: trầm cảm khi mang thai có thể tăng khả năng sinh non; nồng độ cortisol liên quan đến tuổi thai nhưng không tương quan CRH; nồng độ CRH huyết thanh, cortisol không liên quan đến trầm cảm.
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu của Erickson gần 3600 thai phụ kết luận nồng độ cortisol tăng ở nhóm bệnh nhân sinh non so với nhóm sinh đủ tháng. Nghiên cứu này có phân tích nhóm bệnh nhân làm việc 42 giờ mỗi tuần tăng nguy cơ sinh non để đánh giá mối liên hệ giữa stress và nồng độ cortisol.
Những nghiên cứu khác thì cho kết luận không có mối liên hệ giữa trầm cảm và sinh non, đánh giá trầm cảm bằng bảng câu hỏi như Ruiz năm 2011, Field 2009…
Tổng quan gồm 15 nghiên cứu về mối liên hệ lẫn nhau giữa 3 yếu tố trầm cảm, nồng độ cortisol và sinh non kết luận: hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nồng độ cortisol tăng trong huyết thanh là một yếu tố quan trọng trong dự đoán khả năng sinh non và là một dấu chỉ của trầm cảm.
 
NHỮNG TÁC ĐỘNG LÊN TRẺ SƠ SINH CỦA MẸ TRẦM CẢM
Khảo sát về thai kỳ non tháng không thể không quan tâm ảnh hưởng lên sức khoẻ của trẻ sinh ra đời. Hậu quả của sinh non tháng không chỉ dừng lại ở một thai kỳ kết thúc trước dự sinh mà là bệnh tật và tương lai của trẻ. Bà mẹ trầm cảm ngoài việc sinh sớm thì thai nhi còn có thể bị nhẹ cân, chậm tăng trưởng, và sự phát triển chậm này còn có thể bị kéo dài suốt năm đầu đời của trẻ. So sánh những đứa trẻ sinh ra có mẹ bị trầm cảm được chẩn đoán và nhóm mẹ không trầm cảm cho thấy những đứa trẻ mẹ bị trầm cảm vận động kém hơn, đáp ứng kích thích cũng kém hơn, biểu cảm nét mặt cũng như vận động ít hơn.
 
KẾT LUẬN:
Thay đổi cảm xúc, tâm sinh lý ở bà mẹ mang thai có thể không giống nhau. Việc đánh giá nguy cơ trầm cảm ngoài việc điều chỉnh, hỗ trợ kịp thời cho bà mẹ trong giai đoạn đặc biệt này rõ ràng là không nên xem nhẹ. Ngoài cải thiện sức khoẻ tinh thần của mẹ còn có thể giảm nguy cơ cho trẻ, cải thiện kết cục thai kỳ. Hơn nữa, sẽ tránh được vòng tròn ảnh hưởng: trầm cảm – sinh non – trầm cảm.
Hiện nay, việc tầm soát trầm cảm trong thai kỳ đã được khuyến cáo. Đối với những thai kỳ nguy cơ sinh non, vấn đề này càng phải lưu tâm.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Tiffany Field et al, Prenatal depresstion effects on the fetus and new born: a review, Infant behavior and development, 2006
Kiran Shaikh, et al, The relationship between Prenatal stress, depression, cortisol and preterm birth, Open Journal of depression, 2013
Khasan A, et al., Rates of preterm birth following antenatal maternal exposure to severe life events: a population-based cohort study, Human Reproduction, 24, 429-437, 2013