Bs Lê Văn Khánh – Bệnh viện Mỹ Đức

Bệnh lý dị tật bẩm sinh gây ra bởi thai phụ bị lây nhiễm virus Zika trong quá trình mang thai là một bệnh lý gây ảnh hưởng khá nhiều cho sự sống cũng như sự phát triển của thai nhi. Trong bối cảnh chưa có vaccin phòng ngừa cũng như chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh lý này thì việc dự phòng lây nhiễm virus Zika cho nhóm phụ nữ độ tuổi sinh sản, đặc biệt nhóm phụ nữ đang mang thai hiện đang rất được quan tâm. Virus Zika có thể lây qua nhiều đường, tuy nhiên đường lây nhiễm được ghi nhận phổ biến nhất, chiếm hầu hết các trường hợp là lây nhiễm qua vết đốt của trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti có mang virus Zika. Trong số xuất bản tháng 11 năm 2016, tạp chí Obstetrics & Gynecology đã đăng 1 bài tổng quan về 2 loại dược phẩm được khuyến cáo sử dụng nhiều nhất hiện nay bởi các tổ chức y tế lớn như CDC (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ), WHO (Tổ chức y tế thế giới), … trong phòng tránh muỗi đốt nhằm ngăn ngừa lây nhiễm Zika là N,N-diethyl-meta-toluamide (DEET) và permethrin. Bài tổng quan tập trung chủ yếu phân tích mức độ hiệu quả và đặc biệt là tính an toàn của 2 loại dược phẩm này nếu sử dụng trong thai kỳ.

DEET
N,N-diethyl-meta-toluamide (DEET) được lưu hành và sử dụng rộng rãi trên toàn cầu từ những năm thập niên 1950. DEET Được khuyến cáo sử dụng bởi CDC cho phụ nữ mang thai nhằm phòng tránh những bệnh lý lây truyền qua trung gian là muỗi cũng như tránh dịch bệnh Lyme (bệnh phát ban kinh niên do loài ve thân cứng truyền xoắn khuẩn Borrelia burgdorfrei gây bệnh) vì DEET cũng có khả năng đẩy lùi các loài côn trùng này.

Khả năng DEET bảo vệ chống lại muỗi cắn kéo dài và hiệu quả vượt trội so với các sản phẩm có chứa IR3535 (ethyl butylacetylaminoproprionate), sả, tinh dầu sả, dầu tuyết tùng, dầu cây phong lữ, và dầu bạc hà. DEET được xem là thuốc chống côn trùng hiệu quả nhất hiện có trên thị trường, đó là lý do tại sao tên của nó nêu lên cụ thể trong các hướng dẫn phòng chống Zika.

Cơ chế tác động của DEET làm xáo trộn các thụ thể của râu muỗi dùng để xác định vị trí trên cơ thể người từ đó làm muỗi như bị mù, không thể xác định được vị trí có người để đốt. Có hơn 200 sản phẩm DEET có sẵn trên thị trường ở nồng độ cao thậm chí 100%. Hiệu quả của DEET tăng khi nồng độ tăng nhưng khoảng hiệu quả nhất ở nồng độ khoảng 50%, các sản phẩm có nồng độ cao hơn vẫn chưa chứng tỏ có lợi ích gì hơn nữa. Nghiên cứu nồng độ hấp thụ DEET trên tình nguyện viên không mang thai được ghi nhận trong khoảng 5-15% . Về mặt lý thuyết, nồng độ hấp thu này có thể cao hơn ở phụ nữ mang thai có lưu lượng máu qua da tăng, nhưng điều này chưa được nghiên cứu. Việc tiếp xúc còn thông qua hít phải từ các sản phẩm hoặc tiêu hóa thức ăn bị nhiễm bởi bàn tay có DEET. Sau khi hấp thu ở người, DEET được chuyển hóa bởi thận và được đào thải khá nhanh chóng trong vòng 24 giờ.

Độ an toàn của DEET đã được kiểm chứng và báo cáo bởi nhiều cơ quan kiểm nghiệm uy tín như Cơ quan bảo vệ môi sinh Hoa Kỳ (EPA - United States Environmental Protection Agency), Cơ quan điều tiết, quản lý sâu bọ Canada (The Canadian Pest Management Regulatory Agency). Tổng quan từ các dữ liệu cho thấy rằng DEET có độc tính thấp và không ảnh hưởng nghiêm trọng lên sức khỏe con người khi được sử dụng theo chỉ dẫn. Hầu hết các tác dụng phụ được mô tả là những phản ứng mẫn cảm tại vùng da tiếp xúc. Một vài báo cáo ghi nhận những ảnh hưởng thần kinh khi tiếp xúc với liều rất cao, bao gồm cả co giật và bệnh lý về não, nhưng rất hiếm xảy ra và thường khởi phát sau khi hấp thu quá mức thuốc theo đường tiêu hóa hoặc sử dụng liên tục thuốc theo đường ngoài da với liều cao quá mức bình thường. Cũng theo các bằng chứng hiện có, DEET không được xem là là tác nhân gây ung thư. Bên cạnh đó, từ những thử nghiệm trên động vật, DEET được chứng minh là không ảnh hưởng đến sự phát triển cũng như khả năng sinh sản và cũng không có bằng chứng chứng minh DEET làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh.

Nhằm khảo sát tính an toàn của DEET khi sử dụng trong tam cá nguyệt 2, 3 của thai kỳ, một thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện trên cỡ mẫu là 897 phụ nữ mang thai trong khu vực dịch tễ lưu hành bệnh sốt rét dọc biên giới Thái Lan – Myanmar. Các thai phụ được chia ra sử dụng ngẫu nhiên được sử dụng một hỗn hợp thuốc dùng ngoài da có nguồn địa phương được kết hợp hoặc không kết hợp 1,7 g DEET vào buổi tối, điểm đáng tiếc là nồng độ thuốc sử dụng không xác định được chính xác. Ngoại trừ cảm giác nóng ở vùng tay sử dụng thuốc thường gặp hơn ở nhóm thai phụ được sử dụng DEET, những tác dụng phụ khác không có sự khác biệt. Trẻ sinh ra ở 2 nhóm cũng không có sự khác biệt về cân nặng khi sinh, kích thước trẻ sơ sinh, đặc điểm thần kinh của trẻ sơ sinh, và cả những sự phát triển về tâm thần, vận động trong năm đầu đời của trẻ.

Do đó, dựa trên thông tin cập nhật hiện nay, DEET có vẻ an toàn để sử dụng trong thai kỳ. Các nhà khoa học từ các tổ chức y tế lớn như CDC, ACOG, WHO đồng ý với khuyến cáo cho sử dụng nó ở phụ nữ mang thai phải đi du lịch hoặc những người sống ở những vùng dịch tễ lưu hành virus Zika. Sử dụng sản phẩm ở nồng độ 30% hoặc thấp hơn, tránh các sản phẩm kết hợp với kem chống nắng, thoa kem chống nắng trước khi sử dụng sản phẩm, và không nên sử dụng quá nhiều so với khuyến cáo của các sản phẩm cụ thể đang sử dụng.


* Hướng dẫn sử dụng chế phẩm chứa DEET trong phòng tránh muỗi đốt do PEHSU cung cấp.

PERMETHRIN
Để tránh muỗi đốt, CDC cũng khuyến cáo phụ nữ mang thai nên xử lý quần áo với permethrin. Permethrin không nên được sử dụng trực tiếp ngoài da. Permethrin là thuốc chống côn trùng duy nhất hiện nay được phép đăng ký trong xử lý vải ở Hoa Kỳ. Nó có thể được dùng trong phòng ngừa và tiêu diệt côn trùng tại gia đình cũng như nơi công cộng. Permethrin còn được điều chế ở dạng kem bôi để điều trị ghẻ.

Permethrin là một pyrethroid, một hợp chất tổng hợp liên quan đến pyrethrins tự nhiên, có nguồn gốc chiết xuất từ hoa cúc. Pyrethrins tự nhiên có tác dụng diệt côn trùng nhưng không ổn định khi tiếp xúc sáng và có nhiều khả năng gây dị ứng. Theo như phân loại, pyrethroid là chất độc thần kinh, tác động qua cơ chế ức chế kênh natri trong các tế bào của dây thần kinh. Cơ chế tác động tương quan nghịch với nhiệt độ, nên đặc biệt độc hại đối với sinh vật máu lạnh như côn trùng và cá. Do đó, cho dù sử dụng với nồng độ thấp không đủ tiêu diệt con trùng, pyrethroid vẫn có tác dụng trong việc xua đuổi côn trùng. Độc tính với động vật có vú như người được coi là khá thấp do nhiệt độ cơ thể cao hơn, các enzyme giải độc phong phú, và độ nhạy của kênh ion natri thấp hơn.  Hơn nữa, đường tiêu hóa của người hấp thu kém và gan chuyển hóa nó khá nhanh chóng. Cụ thể, hấp thụ sau khi sử dụng kem bôi da là ít hơn 1% , với việc loại bỏ gần như hoàn toàn của các chất chuyển hóa sau 1 tuần.

Theo các bằng chứng khi sử dụng permethrin để điều trị ghẻ cho thấy, sử dụng permethrin không tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh, kết quả thống kê từ 1 vài nghiên cứu nhỏ. Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phân loại kem có chứa permethrin loại B khi sử dụng trong thai kỳ. WHO ghi nhận permethrin có thể sử dụng khi cho con bú.

Tác dụng phụ nhẹ khi tiếp xúc bao gồm tê, ngứa ran, và một cảm giác nóng rát ở da. Phơi nhiễm nồng độ cao có thể gây độc thần kinh cấp tính với các triệu chứng buồn nôn, nôn mửa, khó thở, và tai biến. Pyrethroid có tính ưa mỡ nên có khả năng tích tụ trong não và chất béo và có thể được vận chuyển đến sữa mẹ.

Không giống DEET, pyrethroid có ảnh hưởng tùy thuộc vào độ tuổi; động vật có vú nhỏ nhạy cảm hơn với những tác dụng phụ. Giả thuyết được đưa ra cho rằng các tế bào thần kinh là mục tiêu của pyrethroid và xu hướng ảnh hưởng thần kinh của pyrethroid cao hơn đối với tế bào thần kinh của cơ thể non trẻ.

Dữ liệu thí nghiệm trên động vật cho thấy tiếp xúc pyrethroid trước khi sinh có thể ảnh hưởng xấu đến việc học tập và hành vi, nhưng mức độ phơi nhiễm thuốc cao hơn nhiều so với sử dụng trên người và sự trao đổi chất có thể khá khác nhau.

Từ kết quả của những nghiên cứu đã có, mức độ an toàn khi sử dụng permethrin đặc biệt là sử dụng với nhóm phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ vẫn đang là vần đề cần làm rõ. Do đó, chúng ta chỉ nên sử dụng permethrin xử lý quần áo, đồ vải theo khuyến cáo, việc tiếp xúc permethrin trực tiếp cần thận trọng trước khi có bằng chứng mới.

·        Lưu ý: Permethrin là hoạt chất thường được sử dụng trong các thuốc diệt muỗi, côn trùng được sử dụng để phun trong những vùng được ghi nhận là ổ dịch bệnh do muỗi hoặc côn trùng khác làm trung gian truyền bệnh (như sốt xuất huyết, Zika).
 
KẾT LUẬN
Nhiễm virus Zika trước khi sinh có thể ảnh hưởng thần kinh kết hợp với những gì được biết về sự an toàn của DEET và permethrin nếu được sử dụng đúng mục đích, CDC đã khuyến nghị mạnh mẽ đối với việc sử dụng các chất bảo vệ trong thai kỳ để phòng ngừa nhiễm Zika. Tuy nhiên, ngay cả việc sử dụng các biện pháp trên cũng sẽ không ngăn chặn 100% muỗi đốt. Vấn đề kiểm soát vector mang Zika cần phải được xem xét bởi chính phủ và các cơ quan y tế để lựa chọn biện pháp sử dụng thuốc diệt côn trùng hiệu quả nhất, an toàn nhất, và ít có khả năng gây tổn hại cho môi sinh. Các bác sĩ sản phụ khoa nên cung cấp cho thai phụ, khách hàng của mình những thông tin đầy đủ và cập nhật về nguyên nhân gây bệnh, cách phòng tránh cũng như tầm soát bệnh.
 
Nguồn:
-      Obstetrics & Gynecology: November 2016 - Volume 128 - Issue 5 - p 1111–1115
-      doi: 10.1097/AOG.0000000000001685