Ối vỡ non (premature rupture of membranes) được định nghĩa là tình trạng vỡ màng ối trước khi vào chuyển dạ.
Ối vỡ non ở thai non tháng (Preterm premature rupture of membranes) là ối vỡ trước khi vào chuyển dạ và trước 37 tuần tuổi thai.
Thái độ xử trí tuỳ thuộc vào tuổi thai và các yếu tố đi kèm như tình trạng nhiễm trùng, nhau bong non, chuyển dạ, hoặc tình trạng sức khoẻ thai.
 
YẾU TỐ NGUY CƠ
Vỡ màng ối có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân. Màng ối vỡ khi vào chuyển dạ là kết quả của sự suy yếu sinh lý của màng ối kết hợp với áp lực tạo ra bởi các cơn gò chuyển dạ, nhưng hiện tượng ối vỡ non lại là kết quả của nhiều cơ chế sinh bệnh học khác nhau (Moore RM và cs. 2006). Viêm màng ối được cho là yếu tố thường gặp nhất trong ối vỡ non, đặc biệt ở tuổi thai giai đoạn sớm (Garite TJ và cs. 1982). Tiền căn ối vỡ non là yếu tố nguy cơ chính của ối vỡ non hoặc chuyển dạ sanh non trong thai kỳ tiếp theo. Những yếu tố nguy cơ thêm vào dẫn đến ối vỡ non cũng tương tự như các yếu tố đưa đến sanh non như cổ tử cung ngắn, xuất huyết ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ, chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp, tình trạng kinh tế xã hội thấp, hút thuốc lá. Mặc dù vậy, tình trạng ối vỡ non có thể xảy ra dù không thấy có yếu tố nguy cơ hoặc nguyên nhân rõ ràng nào.



ỐI VỠ NON Ở THAI ĐỦ THÁNG
Ối vỡ sớm chiếm khoảng 8% trong tất cả các thai kỳ và thường dẫn đến chuyển dạ sanh. Trong một nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng lớn, một nửa phụ nữ có ối vỡ non thường sẽ sanh trong vòng 5 giờ và 95% sẽ chuyển dạ sanh trong vòng 28 giờ sau khi ối vỡ (Hannah ME và cs. 1996). Hậu quả quan trọng nhất cho người mẹ khi có ối vỡ sớm là nhiễm trùng buồng tử cung, nguy cơ tăng dần theo thời gian ối vỡ.

ỐI VỠ NON Ở THAI NON THÁNG
Ít nhất một nửa số bệnh nhân ối vỡ non sẽ chuyển dạ trong vòng 1 tuần kể từ khi ối vỡ bất kể những nỗ lực của lâm sàng (Mercer BM và cs. 2003). Nước ối ngừng chảy với sự hồi phục thể tích dịch ối có thể xảy ra trong một số trường hợp ối vỡ non ở thai non tháng và có liên quan đến các kết cục thuận lợi hơn (Johnson JW và cs. 1990).
Trong số những phụ nữ có ối vỡ non, bằng chứng lâm sàng cho thấy nhiễm trùng ối xảy ra trong khoảng 15 – 25% các trường hợp (Kenyon S và cs. 2010), và nhiễm trùng hậu sản chiếm khoảng 15 -20%; tỉ lệ nhiễm trùng càng cao khi tuổi thai càng nhỏ. Nhau bong non chiếm khoảng 2 - 5% tổng số thai kỳ non tháng có ối vỡ non (Ananth CV và cs. 2004).

Nguy cơ lớn nhất đối với thai nhi là biến chứng của việc sanh non và suy hô hấp là biến chứng thường gặp nhất. Nhiễm trùng huyết, xuất huyết não, hoại tử ruột cũng là hệ luỵ của sanh non. Ối vỡ non với nhiễm trùng nội mạc tử cung có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ tổn thương sự phát triển thần kinh của trẻ sơ sinh, và ối vỡ ở tuổi thai càng nhỏ tỉ lệ với nguy cơ tổn thương chất trắng ở trẻ non tháng. Tuy nhiên hiện tại chưa có bằng chứng chứng minh chấm dứt thai kỳ ngay thời điểm ối vỡ sẽ ngăn ngừa được các nguy cơ này.

ỐI VỠ NON Ở THAI CỰC NON
Ối vỡ trước khi thai có khả năng sống xảy ra dưới 1% trong các thai kỳ. Trong tổng quan về ối vỡ non ở tuổi thai 14 – 24 tuần, tần suất thai lưu và tử vong sơ sinh gần như tương đương. Tỉ lệ sống được cải thiện rõ khi ối vỡ sau 22 tuần tuổi thai so với trước 22 tuần tuổi thai (57.7% so với 14.4%) (Waters TP và cs. 2009).

Biến chứng đáng chú ý ở mẹ sau khi ối vỡ bao gồm nhiễm trùng, viêm nội mạc tử cung, nhau bong non, hoặc nhau không bong. Mặc dù rất hiếm xảy ra, nhưng tình trạng nhiễm trùng đe doạ tính mạng của mẹ có thể là biến chứng của ối vỡ non ở thai cực non. Nhiễm trùng huyết ở mẹ chiếm 1% tổng số trường hợp, và đã có ghi nhận tử vong mẹ.

Giai đoạn tiềm thời sau khi ối vỡ có vẻ dài hơn ở tam cá nguyệt thứ hai so với thai có tuần tuổi thai lớn hơn. Tuy nhiên, 40 – 50% bệnh nhân có ối vỡ non thai cực non sẽ sinh trong vòng tuần đầu tiên và ước khoảng 70 – 80% sẽ sinh trong 2 – 5 tuần sau khi ối vỡ (Waters TP và cs. 2009).

Tỉ lệ thiểu sản phổi sau khi ối vỡ non trước 24 tuần tuổi thai dao động giữa các báo cáo, nhưng nhìn chung tỉ lệ khoảng 10 – 20%. Thiểu sản phổi là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến tử vong (Waters TP và cs. 2009). Vỡ ối khi tuổi thai còn quá nhỏ, và tình trạng thể tích dịch ối còn quá ít là yếu chính làm tăng nguy cơ thiểu sản phổi. Tình trạng thiểu ối kéo dài cũng có thể đưa đến dị tật thai nhi, bao gồm vẻ mặt Potter (lỗ tai đóng thấp và epicanthal folds) và co cứng tay chân hoặc những bất thường về tư thế khác. Các báo cáo cho thấy tỉ lệ biến dạng xương thay đổi rất nhiều (1.5 – 38%) nhưng một số có thể khắc phục sau sinh bằng các liệu pháp trị liệu (Waters TP và cs. 2009).

CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ NON
Hầu hết các trường hợp ối vỡ non có thể được chẩn đoán dựa vào việc hỏi bệnh sử của bệnh nhân và thăm khám lâm sàng. Việc thăm khám nên được cẩn trọng, hạn chế nguy cơ nhiễm trùng. Khám cổ tử cung bằng tay làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, nên hạn chế khám cổ tử cung bằng tay trừ khi bệnh nhân có dấu hiệu chuyển dạ hoạt động. Khám bằng mỏ vịt vô trùng cho phép quan sát tình trạng cổ tử cung viêm nhiễm và sa dây rốn hoặc sa chi, đánh giá độ xoá – mở cổ tử cung.

Chẩn đoán ối vỡ được xác định bằng quan sát thấy dịch ối chảy ra từ cổ tử cung vào âm đạo; xét nghiệm pH dịch tiết âm đạo; xét nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ, phương pháp miễn dịch sắc ký phát hiện alpha microglobulin-1 protein trong dịch âm đạo.

Giá trị pH bình thường của âm đạo là 4.5-6.0, trong khi pH dịch ối là 7.1-7.3. Dương tính giả có thể xảy ra nếu có sự hiện diện của máu, tinh dịch, chất kháng khuẩn mang tính kiềm, viêm nhiễm âm đạo do vi khuẩn. Âm tính giả có thể xảy ra nếu màng ối vỡ lâu và lượng nước ối còn lại rất ít.

Trong các trường hợp khó, cần làm thêm một số xét nghiệm để xác định chẩn đoán. Siêu âm khảo sát thể tích nước ối giúp xác định lượng nước ối hiện tại nhưng không giúp chẩn đoán. Fetal fibronectin có độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu; kết quả xét nghiệm âm tính gợi ý màng ối còn nguyên vẹn, nhưng xét nghiệm dương tính không thể khẳng định là ối vỡ non. Hiện tại có những xét nghiệm tìm protein trong dịch ối trên thị trường, với độ nhạy cao chẩn đoán OVN. Tuy nhiên, tỉ lệ dương tính giả chiếm 19-30% ở những bệnh nhân màng ối còn nguyên trên lâm sàng và có các dấu hiệu của chuyển dạ. Nếu chẩn đoán chưa xác định sau khi làm đầy đủ các xét nghiệm đánh giá, vỡ ối có thể được chẩn đoán bằng phương pháp chọc dò ối qua thành bụng dưới hướng dẫn của siêu âm và tiêm vào buồng ối chất nhuộm màu indigo carmine, và theo dõi thấy có dịch màu xanh chảy vào trong âm đạo khi đặt tampon hoặc băng vệ sinh. Điều quan trọng cần nhớ là nước tiểu mẹ cũng chuyển sang màu xanh, và không nên nhầm lẫn với dịch ối.

XỬ TRÍ KHI CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ NON
Ở những bệnh nhận ối vỡ non, tuổi thai, tình trạng sức khoẻ thai nên được xem xét. Khám đánh giá, tìm dấu chứng nhiễm trùng, nhau bong non, và dấu hiệu đe doạ sức khoẻ thai. Nếu chưa có các dấu hiệu trên nên tiến hành cấy tìm group B streptococci (GBS) trong khi chờ đợi.

Ở những bệnh nhân ối vỡ non trên thai non tháng, theo dõi nhịp tim thai và cơn gò tử cung bằng monitoring sản khoa phát hiện bất thường nhịp tim thai và tần suất gò tử cung. Tình trạng sức khoẻ thai không ổn định hoặc nhiễm trùng ối trên lâm sàng là chỉ định chấm dứt thai kỳ. Xuất huyết âm đạo cần quan tâm xem có nhau bong non, và chỉ định chấm dứt thai kỳ quyết định dựa vào tình trạng thai, tổng lượng máu chảy, và tuổi thai.

Trước một trường hợp ối vỡ non ở thai đủ tháng, cần xác định chính xác tuổi thai và tư thế thai nhi, theo dõi nhịp tim thai qua monitoring. Điều trị dự phòng Streptococcus nhóm B nên được thực hiện nếu đã có kết quả cấy trước đó hoặc các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ nếu chưa có kết quả cấy.

Phân tích gộp của 12 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng cho thấy khởi phát chuyển dạ làm giảm thời gian chuyển dạ và tỉ lệ nhiễm trùng ối, viêm NMTC và phải điều trị trong NICU mà không làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai (Dare MR và cs. 2006). Khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandins có hiệu quả tương đương với oxytocin nhưng có tỉ lệ nhiễm trùng ối nhiều hơn. Phân tích gộp của hai thử nghiệm lâm sàng đưa ra ý kiến sử dụng kháng sinh dự phòng có thể làm giảm tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng, tuy nhiên vẫn còn thiếu bằng chứng ủng hộ việc dùng kháng sinh dự phòng thường quy đối với các trường hợp ối vỡ non ở thai đủ tháng khi không có chỉ định dự phòng GBS.

Dữ liệu từ các phân tích gộp cho thấy lợi ích của việc khởi phát chuyển dạ so sánh với chờ đợi chuyển dạ, và đề nghị những trường hợp ối vỡ non ở tuổi thai từ 37 0/7 tuần trở lên, nếu chuyển dạ tự nhiên chưa xảy ra sau một khoảng thời gian theo dõi và không có chống chỉ định, nên tiến hành khởi phát chuyển dạ, thường là với oxytocin.

Tuổi thai 34 0/7 tuần hoặc lớn hơn, chấm dứt thai kỳ được khuyến cáo cho các thai phụ bị vỡ ối. Nếu muốn kéo dài ở tuổi thai sau 34 0/7 tuần, cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ, và trì hoãn chuyển dạ ở tuổi thai sau 37 0/7 tuần không được khuyến cáo.

Ối vỡ non ở tuổi thai 24 0/7 tuần – 33 6/7 tuần, theo dõi và chờ đợi, corticosteroids, kháng sinh kéo dài giai đoạn tiềm thời nếu không có chống chỉ định, dự phòng GBS nếu có chỉ định.

Trong các trường hợp tuổi thai dưới 24 tuần, cần tham vấn với bệnh nhân, chờ đợi hoặc khởi phát chuyển dạ, kháng sinh và corticosteroids cũng như thuốc giảm gò không được khuyến cáo trước khi thai có khả năng sống.

Sử dụng giảm gò trên ối vỡ non ở thai non tháng?
Sử dụng thuốc giảm gò ở những trường hợp ối vỡ non ở thai non tháng hiện còn đang tranh cãi, hiện vẫn còn thiếu dữ liệu ủng hộ việc sử dụng liệu pháp giảm gò ở những trường hợp này. Sử dụng thuốc giảm gò có thể kéo dài giai đoạn tiềm thời và nguy cơ sinh trong vòng 48 giờ giảm nhưng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở những thai kỳ trước 34 0/7 tuần tuổi thai. Đối với những trường hợp ối vỡ vào chuyển dạ hoạt động, liệu pháp giảm gò không trì hoãn được cũng như làm cải thiện kết cục trẻ sơ sinh. Do đó, liệu pháp giảm gò không được khuyến cáo trong các trường hợp này (Garite TJ và cs. 1987).

Sử dụng corticosteroids trên bệnh nhân ối vỡ non ở thai non tháng?
Sử dụng corticosteroid trước sanh ở những trường hợp này được nghiên cứu rất nhiều và cho thấy làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh, hội chứng suy hô hấp cấp, xuất huyết não và hoại tử ruột (Roberts D và cs. 2006). Bằng chứng hiện tại cho thấy corticosteroids không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng mẹ và con. Sử dụng corticosteroids được khuyến cáo ở những thai phụ có tuổi thai giữa 24 0/7 -  34 0/7 tuần tuổi thai có nguy cơ sanh non (NIH Consens Statement 2000). Tổng quan hệ thống Cochrane khẳng định lợi ích của việc sử dụng corticosteroids đơn liều trước sanh bất kể tình trạng màng ối cho các trường hợp có nguy cơ sanh non (Roberts D và cs. 2006). Nhưng hiện không có bằng chứng ủng hộ sử dụng corticosteroids cho các trường hợp thai cực non, và sử dụng corticosteroids trong trường hợp này không được khuyến cáo. Sử dụng corticosteroids lập lại mỗi tuần có liên quan đến việc giảm cân nặng và vòng đầu thai nhi, nên cũng không được khuyến cáo.

Magnesium sulfate bảo vệ hệ thần kinh thai nhi ở những trường hợp ối vỡ non ở thai non tháng?
Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đã cho thấy việc sử dụng magnesium sulfate để bảo vệ hệ thần kinh thai nhi nên được xem xét ở tuổi thai trước 32 0/7 tuần vì có thể làm giảm nguy cơ bại não ở trẻ sơ sinh (RR, 0.71; 95% CI, 0.55–0.91) (Doyle LW và cs. 2009). Trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn nhất, 85% phụ nữ tham gia có ối vỡ non ở tuổi thai 24 đến 32 tuần tuổi thai. Mặc dù phác đồ điều trị chuẩn để bảo vệ hệ thần kinh thai nhi vẫn chưa rõ ràng, mỗi nghiên cứu sử dụng phác đồ khác nhau, nhưng thai phụ bị ối vỡ non ở thai non tháng trước 32 0/7 tuần tuổi thai có nguy cơ sắp chuyển dạ nên được xem xét sử dụng magnesium sulfate để bảo vệ hệ thần kinh thai nhi.

KẾT LUẬN
Bệnh nhân ối vỡ non trước 34 0/7 tuần tuổi thai nên theo dõi nếu không có chống chỉ định (Chứng cứ mức độ A).
Thai phụ ối vỡ non ở thai non tháng và có khả năng sống có bằng chứng nhiễm GBS nên được điều trị (Chứng cứ mức độ A).
Corticosteroids được khuyến cáo cho thai phụ ở tuổi thai 24 0/7 tuần – 34 0/7 tuần có nguy cơ chuyển dạ sanh non (Chứng cứ mức độ A).
Thai phụ ối vỡ non trước 32 0/7 tuần có nguy cơ sắp chuyển dạ nên được xem xét chỉ định magnesium sulfate để bảo vệ hệ thần kinh thai nhi (Chứng cứ mức độ A).
Thai phụ ở tuổi thai 34 0/7 tuần trở lên, nên chấm dứt thai kỳ nếu vỡ ối (Chứng cứ mức độ B).
Ở những trường hợp ối vỡ đã vào chuyển dạ hoạt động, liệu pháp giảm gò cho thấy không có hiệu quả cũng như cải thiện kết cục trẻ sơ sinh nên không được khuyến cáo (Chứng cứ mức độ B).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Practice Bulletin No. 139. Obstet Gynecol 2013.
Ananth CV, Oyelese Y, Srinivas N, Yeo L, Vintzileos AM. Preterm premature rupture of membranes, intra- uterine infection, and oligohydramnios: risk factors for placental abruption. Obstet Gynecol 2004.
Asrat T, Lewis DF, Garite TJ, Major CA, Nageotte MP, Towers CV, et al. Rate of recurrence of preterm prema- ture rupture of membranes in consecutive pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1991.
Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady V , Varatharaju B. Planned early birth versus expectant man- agement (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005302.

Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661.
Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, Nageotte MP. A randomized trial of ritodrine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of mem- branes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1987. 

Garite TJ, Freeman RK. Chorioamnionitis in the preterm gestation. Obstet Gynecol 1982.
Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA, Hodnett ED, Myhr TL, et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the mem- branes at term. TERMPROM Study Group. N Engl J Med 1996.
Johnson JW, Egerman RS, Moorhead J. Cases with ruptured membranes that “reseal”. Am J Obstet Gynecol 1990.
Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for pre- term rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD001058.
Mercer BM. Preterm premature rupture of the mem- branes. Obstet Gynecol 2003.
Moore RM, Mansour JM, Redline RW, Mercer BM, Moore JJ. The physiology of fetal membrane rupture: insight gained from the determination of physical proper- ties. Placenta 2006.
Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accel- erating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454.
Waters TP, Mercer BM. The management of preterm pre- mature rupture of the membranes near the limit of fetal via- bility. Am J Obstet Gynecol 2009.

BS. Hà Nhật Anh
Bệnh viện Mỹ Đức