NHS. Đỗ Dương Ngọc – Phòng khám Ngọc Lan

Nhiễm HPV là một trong những yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung cũng như một số loại ung thư khác như ung thư hầu họng, âm hộ, âm đạo, hậu môn và dương vật. Có ít nhất 13 chủng HPV có liên quan đến ung thư cổ tử cung, khoảng 150 chủng HPV nguy cơ thấp không có mối liên quan đến ung thư cổ tử cung (ví dụ HPV chủng 6 và 11).

Khoảng 80% phụ nữ (và hầu hết nam giới, mặc dù nam giới không thường làm xét nghiệm HPV) bị nhiễm ít nhất 1 trong các chủng nguy cơ cao và hầu hết các trường hợp bị nhiễm không có triệu chứng và cũng không gây ảnh hưởng đến cuộc sống của họ. Bệnh nhân đã từng dương tính nhiều lần với các chủng HPV, đặc biệt dương tính với 1 trong 2 chủng HPV (HPV 16 hoặc 18) thì có nguy cơ phát triển thành ung thư cổ tử cung hoặc tiền ung thư. Nhiều bệnh nhân làm xét nghiệm HPV khi còn trẻ cho kết quả âm tính, tuy nhiên lại dương tính tại một thời điểm sau đó mà nguyên nhân vẫn chưa được tìm ra.

Những hiểu biết về virus HPV giúp tìm ra nhiều biện pháp phòng ngừa ung thư cổ tử cung, chiến lược tiêm chủng HPV dành cho nhóm đối tượng trẻ em, người trẻ tuổi đồng thời kết hợp xét nghiệm định danh virus HPV để sàng lọc và phân loại nhằm đánh giá đúng nguy cơ cho những trường hợp có kết quả bất thường. Sau đây là những báo cáo về hướng dẫn và thông tin mới nhất về cách tiếp cận những khía cạnh ngăn ngừa ung thư cổ tử cung.

Tiêm phòng HPV: khuyến cáo và ảnh hưởng đến tỷ lệ ung thư cổ tử cung
Ủy Ban Cố Vấn về Thực Hành Chủng Ngừa (The Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP) khuyến cáo tiêm chủng HPV cho cả nam và nữ cho đến 26 tuổi. Tiêm chủng được khuyến cáo từ 11 đến 13 tuổi, nhưng cũng có thể tiêm cho trẻ 9 tuổi; tiêm chủng cho trẻ nhỏ hơn14 tuổi gồm 2 liều cách nhau 1 năm; từ 15 tuổi và cho những đối tượng suy giảm miễn dịch gồm 3 liều cách nhau 6 tháng. Mặc dù được chấp thuận bởi cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (the US Food and Drug Administration - FDA), tiêm chủng HPV cho độ tuổi từ 27 đến 45 vẫn chỉ được khuyến cáo bởi ACIP và ACOG dựa vào ảnh hưởng tối thiểu của vaccine đến việc ngừa ung thư cổ tử cung ở nhóm tuổi này. ACIP và ACOG không khuyến cáo tiêm ngừa HPV cho độ tuổi từ 27 đến 45 nhưng họ nhận thấy những người không được tiêm chủng đầy đủ có nguy cơ nhiễm các chủng HPV mới và do đó việc tiêm chủng mang lại nhiều lợi ích. Ngược lại, Hội Ung thư Hoa Kỳ (The American Cancer Society - ACS) không thừa nhận khuyến cáo của ACIP năm 2019 về tiêm chủng HPV trong độ tuổi 27 đến 45 vì hiệu quả ngừa ung thư cổ tử cung thấp, điều này đã tạo nên gánh nặng cho bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân về lựa chọn phương pháp mang lại nhiều lợi ích nhất.

Giảm nhiễm HPV
Nghiên cứu tại Mỹ từ 2003 đến 2014 cho thấy giảm 71% nhiễm HPV trong nhóm trẻ em và phụ nữ từ 14 đến 19 tuổi sau khi tiêm vaccine so sánh với thời điểm chưa có chương trình tiêm chủng, tỷ lệ nhiễm HPV trong độ tuổi từ 20 đến 24 tuổi cũng có dấu hiệu giảm. Nhìn chung, tỷ lệ nhiễm HPV sau khi tiêm vaccine giảm 89% ở nhóm nữ giới đã tiêm vaccine và 34% ở nhóm chưa tiêm, người ta cho rằng có sự miễn nhiễm trong cộng đồng. Tiêm chủng được khuyến cáo thực hiện trước khi có quan hệ tình dục. Nhiều nghiên cứu cho thấy tính an toàn của vaccine ngừa HPV và khả năng miễn nhiễm có thể kéo dài ít nhất 9 năm.

Giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung xâm lấn.
Nghiên cứu của tác giả Lei và cộng sự đăng trên trang the New England Journal of Medicine báo cáo về kết quả nghiên cứu tiêm chủng HPV ngừa ung thư cổ tử cung tại Thụy Sĩ từ năm 2006 đến 2017 với nhóm khảo sát hơn 1,6 triệu trẻ em gái và phụ nữ, kết quả cho thấy 2 trường hợp ung thư trong nhóm nhỏ hơn 17 tuổi, 17 trường hợp bị ung thư trong nhóm 17 đến 30 tuổi và 538 trường hợp ung thư trong nhóm chưa tiêm ngừa. Đây là nghiên cứu đầu tiên cho thấy chính xác hiệu quả can thiệp của tiêm chủng HPV đến ngừa sự phát triển của ung thư xâm lấn và lợi ích của việc tiêm chủng khi còn trẻ tuổi; tuy nhiên, hiệu quả tiêm chủng của nhóm tuổi từ 17 đến 30 cũng rất đáng kể.

Cập nhật khuyến cáo mới về tầm soát ung thư cổ tử cung trên nhóm phụ nữ có nguy cơ trung bình
Khi đã hiểu rõ về bản chất của virus HPV, chúng ta tiến hành cập nhật phương pháp tiếp cận, sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ. Hướng dẫn xuất bản năm 2012 và nhiều bằng chứng khác khuyến cáo rằng nên thực hiện kết hợp xét nghiệm phết tế bào (pap test) và xét nghiệm định danh virus HPV (việc thực hiện xét nghiệm định danh virus HPV được khuyến cáo thực hiện cả khi xét nghiệm tế bào học bình thường) đối với phụ nữ 30 đến 65 tuổi. Xét nghiệm HPV có độ nhạy hơn, có thể phát hiện tổn thương nội biểu mô cổ tử cung cấp độ 3 (CIN 3) và có giá trị 5 năm nếu kết quả âm tính; kết quả xét nghiệm HPV âm tính mang lại sự an tâm cho bệnh nhân nhiều hơn kết quả xét nghiệm tế bào học âm tính.

Xét nghiệm HPV
Xét nghiệm HPV có thể kết hợp xét nghiệm tế bào học nhằm mục đích kiểm tra (cotesting); xét nghiệm HPV dương tính mang ý nghĩa sàng lọc; xét nghiệm HPV còn được sử dụng để phản ánh các bất thường tế bào học hoặc dùng kiểm tra các yếu tố nguy cơ ung thư.

Hiện tại có 2 hệ thống xét nghiệm HPV được FDA phê duyệt là Cobas 4800 HPV (Roche) và BD Onclarity HPV assay (Becton, Dickinson and Company). Hầu hết phòng xét nghiệm ở Mỹ vẫn chưa có kỹ thuật xét nghiệm sàng lọc, vì vậy họ đề nghị làm xét nghiệm HPV DNA bằng test khuếch đại Hybrid Capture II (HCII, Qiagen, USA), xét nghiệm này không nhất thiết có giá trị tiên đoán dương tính hay âm tính giống như những xét nghiệm sàng lọc đã được khuyến cáo trước đó. Bởi vì chậm trễ trong công tác tiêm chủng vaccine HPV ở nhiều nơi tại Mỹ nên những phụ nữ dưới 30 tuổi và chưa tiêm vaccine phải xét nghiệm HPV và nếu kết quả xét nghiệm là dương tính thì họ cần làm thêm xét nghiệm soi cổ tử cung - thủ thuật này thật sự không cần thiết đối với nhiễm HPV thoáng qua. Do đó, thách thức lớn dành cho các tổ chức và chuyên gia là đưa ra quan điểm đúng về phương pháp và thời điểm sàng lọc.

Khuyến cáo sàng lọc từ các tổ chức quốc gia
Lực lượng đặc nhiệm dịch vụ dự phòng Hoa Kỳ (The US Preventive Services Task Force - USPSTF) và ACS có sự khác nhau trong khuyến cáo về sàng lọc ung thư cổ tử cung cho phụ nữ.

Hướng dẫn của USPSTF được công bố đầu tiên cho rằng không chỉ tập trung vào những xét nghiệm tốt nhất mà còn cần phải quan tâm đến những điều khả thi và mang lại lợi ích cho cộng đồng, chính vì vậy cần chọn những xét nghiệm mang tính khả thi và phạm vi cung cấp vaccine. USPSTF khuyến cáo thời điểm sàng lọc là 21 tuổi nếu kết quả tế bào học âm tính và nhắc lại mỗi 3 năm và kéo dài đến năm 30 tuổi, với khuyến cáo này USPSTF đề nghị việc xét nghiệm tế bào học mỗi 3 năm nếu kết quả âm tính, xét nghiệm HPV mỗi 5 năm nếu kết quả âm tính hoặc xét nghiệm kết hợp giữa tế bào học và HPV mỗi 5 năm nếu cả 2 xét nghiệm đều cho kết quả âm tính.

Hướng dẫn của ACS đề nghị thời điểm bắt đầu sàng lọc khi 25 tuổi, khuyến cáo xét nghiệm HPV mỗi 5 năm nếu kết quả xét nghiệm âm tính, xét nghiệm kết hợp giữa tế bào học và HPV mỗi 5 năm nếu cả 2 xét nghiệm đều cho kết quả âm tính hoặc xét nghiệm tế bào học mỗi 3 năm nếu kết quả âm tính. ACS cũng thừa nhận về sự đa dạng các loại xét nghiệm vì vậy bệnh nhân vẫn cần được sàng lọc với các xét nghiệm hiện có của từng nơi.

Tuy nhiên, USPSTF và ACS đều đưa ra hướng dẫn là xét nghiệm tế bào học nên thực hiện mỗi 3 năm nếu kết quả bình thường, xét nghiệm HPV nên thực hiện mỗi 5 năm nếu kết quả xét nghiệm âm tính.

Hướng dẫn mới của ASCCP về cá nhân hóa trong đánh giá nguy cơ
Hướng dẫn quản lý nguy cơ của Hội soi cổ tử cung và bệnh học cổ tử cung Mỹ (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology - ASCCP) dựa vào các yếu tố nguy cơ, giới thiệu mô hình chuyển đổi từ quản lý kết quả sàng lọc ung thư cổ tử cung sang sử dụng ngưỡng lâm sàng dựa trên ước lượng yếu tố nguy cơ - dựa vào các xét nghiệm đã có và hiện tại - qua đó xác định tần suất và mức độ khẩn cấp để làm xét nghiệm, quản lý và giám sát. Cá thể hóa trong ước tính nguy cơ giúp đưa ra chiến lược hiệu quả nhằm ngăn ngừa ung thư cổ tử cung cho nhóm đối tượng nguy cơ cao đồng thời giảm việc cho làm nhiều xét nghiệm khác hoặc điều trị quá mức.

Ước tính rủi ro và xác định cách thức quản lý
Hướng dẫn đồng thuận mới về cách thức quản lý các bất thường trong sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng cách sử dụng ngưỡng lâm sàng để xác định.
Nhiều dữ liệu mới chỉ ra rằng nguy cơ phát triển thành ung thư và tiền ung thư có thể được ước tính bằng cách sử dụng kết quả sàng lọc trước đó và hiện tại, kết quả sinh thiết, đồng thời kết hợp các yếu tố khác như độ tuổi và sự ức chế miễn dịch. Với sự kết hợp này chúng ta có thể ước tính được nguy cơ CIN 3+ ở hiện tại hoặc trong vòng 5 năm.

Đối với các yếu tố nguy cơ, những khái niệm sau là nền tảng của thay đổi từ hướng dẫn 2012:

• Kết quả HPV âm tính làm giảm yếu tố nguy cơ.
• Soi cổ tử cung được thực hiện cho các trường hợp bất thường mức độ thấp nhằm xác nhận tình trạng không có CIN 2+, làm giảm yếu tố nguy cơ.
• Tiền căn HPV dương tính làm tăng yếu tố nguy cơ.
• Những bệnh nhân có tiền sử điều trị CIN 2 hoặc CIN 3 làm tăng yếu tố nguy cơ và cần theo dõi sát trong vòng 25 năm, bất kể tuổi tác.

Sau khi nguy cơ của một bệnh nhân được ước tính thì sẽ được so sánh với 1 trong 6 ngưỡng hành động lâm sàng: điều trị, điều trị tùy chọn soi cổ tử cung/sinh thiết, soi cổ tử cung/sinh thiết, theo dõi 1 năm, theo dõi 3 năm, hoặc 5 năm quay lại tầm soát thường xuyên (nguy cơ CIN 3+ <0.15% trong 5 năm).

Kết luận
Việc tìm hiểu sâu hơn về virus HPV giúp cải thiện khả năng tiếp cận với các biện pháp phòng ngừa ung thư cổ tử cung và tìm ra vaccine chống lại 7 chủng nguy cơ cao và 2 chủng nguy cơ thấp; đặc biệt việc đưa vào hướng dẫn sàng lọc các yếu tố cần được quan tâm như: độ tuổi, tình trạng miễn dịch và tiền sử đã có các yếu tố bất thường; hướng dẫn quản lý các yếu tố nguy cơ cần kết hợp kết quả hiện tại và trước đó cũng như khuyến cáo các phương pháp quản lý, giám sát các trường hợp có kết quả bất thường.

Nguồn: Shuk On Annie Leung, Sarah Feldman. 2021 Update on cervical disease. OBG Manag. 2021 May;33(5):16-20, 22 | doi:10.12788/obgm.0097
https://www.mdedge.com/obgyn/article/240079/gynecology

Từ khóa: Thực trạng tiêm phòng HPV hướng dẫn tầm soát ung thư cổ tử cung và cá nhân hóa trong quản lý nguy cơ