Trang Chủ VÔ SINH VÀ HỖ TRỢ SINH SẢN IVM (TRƯỞNG THÀNH TRỨNG TRONG ỐNG NGHIỆM)

IVM (TRƯỞNG THÀNH TRỨNG TRONG ỐNG NGHIỆM)

In

ivm

 

BS. Dương Khuê Tú (Theo GD Rao và SL Tan, In Vitro Maturation of Oocytes, Semin Reprod Med. 2005;23(3):242-247)


Nhiều trung tâm Hỗ trợ sinh sản đã áp dụng thành công kỹ thuật IVM. Trong IVM, trứng chưa trưởng thành được lấy ra từ buồng trứng chưa được kích thích, do đó thực hiện phương pháp này sẽ tránh được chi phí cao để chích gonadotropins, tác dụng phụ của thuốc và các nguy cơ khác, đặc biệt là hội chứng quá kích buồng trứng.

Hơn nữa, phương pháp này không cần theo dõi bằng siêu âm, thử nội tiết nhiều lần và thời gian điều trị ngắn hơn so với thụ tinh ống nghiệm bình thường (IVF). Các bệnh nhân phù hợp để làm IVM là những phụ nữ có buồng trứng đa nang (buồng trứng có nhiều nang thứ cấp), ngoài ra IVM còn có thể áp dụng cho các bệnh nhân có chất lượng phôi xấu nguyên phát trong nhiều chu kì điều trị và các bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng (KTBT). IVM còn có thể áp dụng thành công cho người cho trứng và những người cần bảo tồn khả năng sinh sản khi tuyến sinh dục bị ảnh hưởng do điều trị ung thư. Khi áp dụng cho phụ nữ độc thân, IVM được kết hợp với kỹ thuật trữ lạnh trứng bằng thuỷ tinh hoá. Tỉ lệ thai lâm sàng của IVM trên mỗi chu kỳ là 38% ở phụ nữ 35 tuổi trở xuống, và 50% ở người cho trứng (Canada).

Từ khi Louise Brown ra đời năm 1978, IVF đã phát triển rất nhanh và giúp ích nhiều cho những cặp vợ chồng vô sinh. Tuy vậy, phương pháp này có nhiều bất lợi như: chi phí cao, bệnh nhân phải chích gonadotropin mỗi ngày, tác dụng phụ của thuốc, đi lại nhiều lần để siêu âm, và quan trọng nhất là nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng . Hội chứng quá kích buồng trứng xảy ra ở 6% bệnh nhân nguy cơ cao làm IVF và có thể dẫn tới tử vong. Hội chứng này dễ xảy ra ở bệnh nhân trẻ có buồng trứng đa nang (BTĐN).
Biện pháp thích hợp để không có những bất lợi trên, đồng thời vẫn có khả năng tạo được nhiều phôi là chọc hút trứng non từ buồng trứng chưa được kích thích, cho trưởng thành trong điều kiện nhân tạo và cho thụ tinh trong ống nghiệm. Nghiên cứu về IVM đầu tiên là của Pincus năm 1935, sau đó được tiếp tục bởi Edwards năm 1965 và 1969. Tuy vậy, em bé đầu tiên ra đời bởi kỹ thuật IVM năm 1991, sau em bé IVF đầu tiên đến 13 năm. Sau đó, Trouson và cộng sự đã đóng góp nhiều cải tiến cho IVM. Nhiều nghiên cứu cho thấy IVM được áp dụng thành công cho phụ nữ có buồng trứng đa nang và hội chứng BTĐN. Ngoài ra,IVM còn có thể được áp dụng cho các bệnh nhân vô sinh do nguyên nhân khác. Bài này bàn về trưởng thành trứng trong ống nghiệm, các yếu tố ảnh hưởng, phác đồ điều trị và việc ứng dụng IVM cho các nhóm bệnh nhân khác nhau.

Trưởng thành trứng trong ống nghiệm (IVM)
Khi chào đời, noãn bị giữ lại ở giai đoạn prophase I của giảm phân, mỗi buồng trứng có khoảng 500.000 nang noãn nguyên thuỷ. Trong chu kỳ kinh nguyệt, các đoàn hệ noãn phát triển với noãn tăng kích thước và có các lớp tế bào hạt xung quanh. Dưới tác dụng của FSH, các nang thứ cấp nhỏ phát triển đến giai đoạn tiền phóng noãn, và một trong số đó trở nên vượt trội và phóng noãn. Đỉnh LH khơi mào cho GVBD (germinal vesicle breakdown) và các nhiễm sắc thể tiếp tục đi vào giai đoạn metaphase I và hoàn tất giảm phân lần thứ nhất, thể cực được phóng thích. Lần phân chia thứ 2 bắt đầu, noãn đạt tới giai đoạn metaphase II trước khi phóng noãn. Sự trưởng thành của noãn được định nghĩa là sự tái bắt đầu của giảm phân lần I, noãn từ giai đoạn GV đi tới giai đoạn metaphase II. Quá trình trưởng thành từ GV tới metaphase II được điều hoà bởi protein bào tương, yếu tố hỗ trợ trưởng thành, yếu tố tĩnh của tế bào. Cùng với sự trưởng thành noãn, tế bào chất cũng trưởng thành để noãn có thể thụ tinh và phôi phát triển trong giai đoạn sớm. Phải trải qua những ngày cuối cùng của quá trình trưởng thành trước khi phóng noãn thì các quá trình xâm nhập của đầu tinh trùng, tháo xoắn của nhiễm sắc thể và ngăn chặn thụ tinh đa tinh trùng mới có thể xảy ra. Kích thước nang noãn càng lớn thì khả năng phát triển của nang càng cao. Nhiều báo cáo gần đây cho thấy khả năng trưởng thành của các nang thứ cấp không bị ngăn chặn bởi sự phát triển của nang vượt trội. Các noãn lấy từ các nang lớn, nhiều estrogen và inhibin A, có tốc độ trưởng thành nhanh, khả năng thụ tinh và phôi phát triển cao.
Khả năng phát triển của noãn thụ tinh phụ thuộc rất nhiều vào điều khiện nuôi cấy, do đó muốn làm IVM tốt cần điều kiện nuôi cấy tối ưu. Môi trường nuôi cấy phức tạp: môi trường cấy mô 199, Ham’s F-10, môi trường của Chang được đệm với bicarbonate hoặc N-2-hydroxyethylpiperazine-N-2-ethanesulfonic acid, bổ sung với huyết thanh, gonadotropin (FSH và LH), và estradiol. Các kết quả gần đây cho thấy việc thêm vào glucose, các amimo acid thiết yếu và không thiết yếu, các vitamins sẽ có ích cho sự trưởng thành của nhân và bào tương noãn người và bò. Theo nghiên cứu của Chian và cộng sự, thêm vào EGF và insulin không hỗ trợ thêm cho sự trưởng thành noãn ở bò.
Với môi trường IVM tự pha chế, tỉ lệ noãn trưởng thành là 80%, tỉ lệ thụ tinh là 63%. Mặc dù khi làm IVM không cần ICSI nếu tinh trùng bình thường, nhưng thực tế các trung tâm thường làm ICSI để giảm nguy cơ không thụ tinh.

Ưu điểm của IVM
  • Bệnh nhân làm IVM tốn chi phí thấp hơn vì không cần kích thích buồng trứng bằng gonadotropin và không cần siêu âm, thử máu theo dõi nhiều lần
  • Thời gian điều trị ngắn hơn (5-7 ngày so với 4 tuần)
  • Không bị tác dụng phụ của thuốc
  • Quan trọng nhất là tránh được hội chứng quá kích buồng trứng
  • Bệnh nhân chọc hút trứng khi làm IVM đỡ khó chịu hơn khi làm IVF vì chọc hút trứng trong IVM dùng kim nhỏ hơn (19 hay 20 G), có giảm đau đường tĩnh mạch và gây tê tại chỗ. Các báo cáo cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng và xuất huyết sau chọc hút trứng trong IVM không tăng so với thụ tinh trong ống nghiệm bình thường.


    Đối tượng bệnh nhân thích hợp với IVM
    Tỉ lệ thành công của IVM phụ thuộc vào việc lựa chọn bệnh nhân. Tỉ lệ có thai liên quan đến số trứng thu được. Bệnh nhân có BTĐN hoặc hội chứng BTĐN là đối tượng thích hợp để làm phương pháp này. Các nghiên cứu so sánh cho thấy không có khác biệt về tỉ lệ trứng chọc hút được, tỉ lệ trưởng thành, thụ tinh và làm tổ giữa nhóm bệnh nhân BTĐN có phóng noãn và nhóm bệnh nhân hội chứng BTĐN không phóng noãn. Trong số bệnh nhân nhỏ hơn 35 tuổi, chọc hút được hơn 10 noãn GV, tỉ lệ thai lâm sàng tính trên số chu kỳ là 38%. Các yếu tố giúp dự đoán số trứng chọc hút được là: đếm số nang thứ cấp trước khi điều trị, đo thể tích buồng trứng, đo vận tốc máu lớn nhất trong mô đệm buồng trứng. Khi đã kiểm soát được các yếu tố khác, đếm số nang thứ cấp là yếu tố tiên đoán quan trọng nhất. Với tỉ lệ trứng chọc hút được hơn 50% số nang ban đầu, chúng tôi siêu âm và chọn những bệnh nhân có ≥ 20 nang hoặc chỉ cần 10-20 nang nếu bệnh nhân có thời gian vô sinh ngắn.

    Phác đồ thực hiện một chu kỳ IVM
    Bệnh nhân được siêu âm trong thời gian từ ngày 2 tới ngày 5 vòng kinh (Nếu vô kinh, cho progesterone để ra kinh). Trong lần siêu âm này, bệnh nhân được ghi nhận về thể tích buồng trứng, vận tốc dòng máu trong mô đệm buồng trứng, số nang thứ cấp, kích thước nang, độ dày nội mạc tử cung, dòng máu dưới nội mạc tử cung và có u nang buồng trứng không. Cho FSH tái tổ hợp từ 1 tới 3 ngày trong pha nang noãn sớm không làm tăng tỉ lệ noãn thu được, tỉ lệ trưởng thành và thụ tinh, do đó không cần KTBT. Tuy nhiên, nhiều trung tâm hiện vẫn sử dụng gonadotropin trong 3 ngày (150 IU/ngày). Từ ngày 6 tới ngày 8, siêu âm lại lần nữa để đánh giá những thông số nói trên. Các báo cáo gần đây cho thấy các nang không vượt trội không bị thoái hoá ngay cả khi đã có sự chọn lọc nang vượt trội, vì các noãn thu được từ các nang này đã được nuôi trưởng thành trong môi trường in vitro, được cho thụ tinh và phát triển thành thai. Do đó chúng tôi không huỷ bỏ các chu kỳ có xuất hiện nang vượt trội. Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ trưởng thành tăng khi cho hCG 36 giờ trước chọc hút. Có thể giải thích cho điều này bằng giả thuyết rằng các nang nhỏ có thể có receptor với hCG. Do đó, hCG 10.000 IU được cho trước chọc hút 36 giờ. Chọc hút trứng được thực hiện với gây tê tuỷ sống hoặc giảm đau tĩnh mạch với fentanyl và midazolam. Fentanyl được cho cách khoảng từ 15 đến 20 phút với tổng liều 150-200 µg, midazolam 1-2mg. Ngoài ra còn có gây tê tại âm đạo với bupivacaine nhằm giảm đau khi đâm kim.
    Chọc hút trứng được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm bằng kim chọc hút đơn lòng 19 G (Cook,Queensland,Australia) hoặc kim hai nòng (Kitazato, Nhật). Áp lực hút là 7.5 kPa. Dịch nang được đưa vào các tube chứa nước muối sinh lý 0,9% hoặc môi trường chọc hút chứa heparin. Các noãn chưa trưởng thành được bao bọc trong một khối tế bào cumulus gắn chặt với nhau, do đó người chọc hút vét thành nang sẽ giúp giải phóng khối noãn-cumulus. Vì chọc hút thường có nhiều máu, hơn nữa khối noãn rất khó nhận thấy nên có thể dùng lọc (strainer) để không bỏ sót trứng.  Áp lực hút thấp, kim chọc hút lại dễ bị bít bởi máu, do đó sau khi hút vài nang, phải rút kim khỏi âm đạo để hút rửa sạch các chất gây bít lòng kim, sau đó lại chọc hút tiếp.
    Có thể cho bệnh nhân dùng hormon ngoại sinh để có nội mạc tử cung (NMTC) tối ưu. 17β- Estradiol được cho vào ngày chọc hút trứng với liều phụ thuộc vào độ dày NMTC. Nếu NMTC <6mm thì bắt đầu bằng liều 12mg, nếu NMTC >8mm, dùng liều 6mg. Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể bằng progesterone bắt đầu thực hiện vào ngày thụ tinh.
    Noãn chưa trưởng thành được ủ trong đĩa cấy chứa 1ml môi trường, được bổ sung thêm 75 mU/ml FSH và LH ở điều kiện 37oC, 5% CO2 và độ ẩm 95%
    Kiểm tra sự trưởng thành của noãn được thực hiện 24-48h sau cấy, sự trưởng thành được nhận biết bởi sự xuất hiện thể cực. Noãn được loại bỏ tế bào hạt, noãn trưởng thành được thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI. Sau khi ICSI, noãn được đưa vào đĩa cấy chứa 1ml Medicult IVF. Sau ICSI 18h, đánh giá sự thụ tinh bằng cách xem có xuất hiện 2 tiền nhân và 2 thể cực không. Noãn sau khi đã thụ tinh được tiếp tục cấy cho tới ngày 2 hoặc 3 và sau đó chuyển phôi. Vì không muốn sự làm tổ sẽ kém do màng zona pellucida cứng, chúng tôi thực hiện hỗ trợ thoát màng zona. Trung bình mỗi lần chuyển 3,9 phôi. Có thể thực hiện nuôi phôi tới giai đoạn blastocyst và chuyển phôi hai lần, lần 1 vào ngày 2 hoặc 3, lần 2 vào ngày 5 hoặc 6.
    Tỉ lệ làm tổ đạt được khoảng 12%. Tỉ lệ làm tổ và tỉ lệ thai lâm sàng càng giảm khi tuổi càng cao. Ở bệnh nhân ≤35 tuổi, tỉ lệ thai lâm sàng là 38% và tỉ lệ làm tổ là 13%. Ở bệnh nhân từ 36-40 tuổi, tỉ lệ thai lâm sàng là 21% và tỉ lệ làm tổ là 5%. Tỉ lệ có thai giảm khi tuổi càng cao có thể là do tăng khả năng bị lệch bội nhiễm sắc thể theo tuổi. Việc xác định có thai được kiểm tra bằng cách thử β-hCG 16 ngày sau thụ tinh. Nếu dương tính, siêu âm kiểm tra thai 2 tuần sau đó.

    Độ an toàn của IVM
    Điều lo lắng khi làm IVM là liệu có bất thường di truyền xảy ra không. Nhiều bài báo cáo cho thấy tỉ lệ thai dị tật bẩm sinh trong IVM không tăng so với hỗ trợ sinh sản bằng phương pháp khác. Theo số liệu phân tích của các ngành sản khoa, sơ sinh và nhi khoa:

  • Tỉ lệ đơn thai  73%
  • Tỉ lệ song thai 24%
  • Tỉ lệ tam thai 2,7%
  • Tuổi thai trung bình của đơn thai là 39 tuần, đa thai là 37 tuần
  • Chỉ có 2 trường hợp dị tật là dị tật thành bụng và trật khớp háng bẩm sinh.
    Với sự phát triển của các kỹ thuật phân tích di truyền của noãn và thể cực, tỉ lệ làm tổ có thể được cải thiện nhờ đánh giá được tần suất sai lệch xảy ra trong giảm phân của noãn.


    Các ứng dụng khác của IVM

    Chu kỳ IVF và IVM tự nhiên
    Chu kỳ IVF tự nhiên được chú ý vì khi thực hiện phương pháp này không cần KTBT, do đó tránh được các nguy cơ khi dùng gonadotropin. Chu kỳ IVF tự nhiên được thực hiện đầu tiên năm 1978. Tỉ lệ có thai của chu kỳ IVF tự nhiên dao động từ 0-30%. Sau 4 chu kỳ điều trị, khả năng có thai dồn là 46%, tỉ lệ thai sống là 32%.
    Từ thành công của IVM, kết hợp với việc nhận thấy rằng nang vượt trội không ảnh hưởng đến sự phát triển của các nang thứ cấp khác, chúng tôi tiến hành thực hiện chu kỳ IVM tự nhiên. Bệnh nhân được siêu âm trong suốt pha nang noãn và khi có nang vượt trội ≥ 14mm, bệnh nhân được thử nước tiểu hoặc thử máu để đánh giá LH. Chọc hút trứng được thực hiện vào ngày 10-14, sau khi đã cho hCG 36 giờ ; chọc hút hết nang vượt trội và các nang thứ cấp. Noãn đã trưởng thành sẽ được thụ tinh ngay ngày chọc hút, noãn chưa trưởng thành được cho trưởng thành trong môi trường và cho thụ tinh sau đó. Vào ngày chuyển phôi, các phôi có thể ở các giai đoạn phát triển khác nhau.
    Bệnh nhân được lựa chọn làm chu kỳ IVM tự nhiên khi có số nang từ 10-20 nang. Với phương pháp này, chúng tôi không chỉ áp dụng đối với bệnh nhân có BTĐN mà có thể áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân vô sinh.

    Cho trứng
    Phác đồ đối với người cho trứng khác nhau giữa các quốc gia. Với đối tượng này, việc điều trị càng dễ dàng khi không cần chích thuốc mỗi ngày, không cần siêu âm, thử máu nhiều lần, không có tác dụng phụ của thuốc, bệnh nhân không phải lo lắng về nguy cơ khi dùng nhiều gonadotropin. Chúng tôi nhận thấy phương pháp IVM thoả mãn các yêu cầu trên nên đã áp dụng cho người cho trứng, đặc biệt người cho trứng có BTĐN. Tỉ lệ thai lâm sàng là 50%.

    Đáp ứng kém với KTBT
    Đối với nhóm bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT, bệnh nhân có chất lượng phôi kém hoặc đã thất bại với các chu kỳ IVF, làm IVM, nếu cần có thể kết hợp chu kỳ IVF tự nhiên, tỉ lệ có thai có thể cải thiện. Hiệu quả của IVM trên số trứng chọc hút được, số phôi phát triển và tỉ lệ phôi dồn so với IVF là ngang nhau. Ngoài ra phương pháp IVM còn có thể tránh được tác động bất lợi của thuốc lên chất lượng trứng.

    Bảo tồn khả năng sinh sản
    Ngày nay ngày càng có nhiều phụ nữ trong độ tuổi sinh sản muốn được giữ lại khả năng sinh sản trước khi điều trị ung thư gây hại cho cơ quan sinh dục. Chúng tôi và nhiều nơi khác đã thực hiện trữ lạnh mô buồng trứng nhưng hiện tại phương pháp này không còn hiệu quả. Đối với bệnh nhân có gia đình, bị khối u ác tính không nhạy cảm với hormon, họ có thể làm IVF, trữ lạnh phôi, nhưng với phụ nữ độc thân, họ cần làm phương pháp trữ lạnh trứng bằng kỹ thuật thuỷ tinh hoá. Đối với bệnh nhân có khối u ác tính nhạy cảm với hormon, IVM là giải pháp thích hợp. Trứng chọc hút được sẽ được đông lạnh bằng thuỷ tinh hoá , phôi sẽ được trữ lạnh. IVM còn có thời gian điều trị ngắn, không KTBT, do đó không cản trở quá trình hoá trị, xạ trị ung thư.

    Tương lai của IVM
    Cho tới nay, IVM là phương pháp hỗ trợ sinh sản an toàn và hiệu quả, áp dụng được cho nhiều đối tượng bệnh nhân. Trong tương lai, kỹ thuật này cần được cải thiện hơn nữa về điều kiện nuôi cấy và tỉ lệ làm tổ. Các tiến bộ về kỹ thuật phân tích di truyền giúp đánh giá các bất thường trong quá trình giảm phân, kết hợp với việc theo dõi sự phát triển của các bé ra đời nhờ kỹ thuật IVM sẽ giúp xác định mức độ an toàn của phương pháp này.

  •