Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM
HOSREM - Ho Chi Minh City Society for Reproductive Medicine

Tin chuyên ngành
on Thursday 13-02-2014 4:50am
Viết bởi: Administrator
Danh mục: Mãn kinh

images_22 ThS. Nguyễn Hoài Thu

Đại học Y Dược TP.HCM

 


Mở đầu

Siêu âm Doppler tĩnh mạch là phương tiện cận lâm sàng chẩn đoán đầu tiên cho các bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu, nhất là huyết khối tĩnh mạch sâu của chi dưới. Gần đây, siêu âm đã có thể thay thế dần các phương tiện chẩn đoán khác như: chụp tĩnh mạch, chụp cắt lớp tĩnh mạch thường qui và chụp mạch máu. Năm 1986, Raghavendra lần đầu tiên báo cáo về kỹ thuật siêu âm ép mạch máu, tiếp sau đó là Cronan ở Hoa Kỳ (1987) và Appleman… Cho đến nay, y văn đã ghi nhận nhiều nghiên cứu chứng minh siêu âm Doppler tĩnh mạch có giá trị cao và là lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu, nhất là ở chi dưới. Tuy nhiên, huyết khối tĩnh mạch sâu vùng cẳng chân vẫn còn là đề tài đang tranh luận vì có nghiên cứu cho rằng huyết khối tĩnh mạch cẳng chân không ảnh hưởng nhiều đến toàn thân và không gây tắc tĩnh mạch phổi, thêm nữa, việc khảo sát chính xác huyết khối tĩnh mạch nhỏ ở cẳng chân có nhiều khó khăn nên thực ra không cần thiết.

Ngoài ra, thuyên tắc tĩnh mạch phổi là một biến chứng phổ biến và có thể đe dọa tính mạng nếu không được điều trị kịp thời, do đó, việc phát hiện huyết khối tĩnh mạch cấp sớm cũng như chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch mạn chính xác là cần thiết và quan trọng. Việc đặt ra các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán trên siêu âm Doppler màu là cần thiết.

Ngày nay, siêu âm Doppler màu được chỉ định khá rộng rãi vì là phương tiện khảo sát không xâm nhập, tương đối rẻ tiền so với các phương tiện khác, và có thể khảo sát nhiều lần trên cùng một bệnh nhân hay thực hiện nhiều lần bởi các bác sĩ khác nhau. Tuy nhiên, hình ảnh và kết quả siêu âm phụ thuộc nhiều vào khả năng của người đọc cũng như trang thiết bị máy móc nên cần có các qui ước chung cho kết luận của chẩn đoán chính xác để hướng dẫn và điều trị kịp thời.

Trong khuôn khổ bài viết này, chúng tôi chỉ nêu ra các chỉ định, cách thức chuẩn bị bệnh nhân, đầu dò cho các loại khảo sát và các qui định chung cho chẩn đoán tắc tĩnh mạch sâu do huyết khối.

Chỉ định

Siêu âm Doppler màu có thể được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu và những bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch sâu:

-         Các yếu tố nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu như: nằm bất động kéo dài, sau chấn thương, sau các phẫu thuật lớn vùng chậu…; những bệnh nhân có bệnh ác tính, bị mất nước suy kiệt, suy tim hoặc có can thiệp nội mạch đặt ống thông trong lòng mạch, có tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu đã điều trị; những người bắt buộc phải ngồi lâu do chuyến bay đường dài uống ít nước và ít vận động. Ngoài ra, phụ nữ dùng thuốc tránh thai lâu dài hay mới dùng, những người bị béo phì hoặc có các bệnh hệ thống như lupus ban đỏ, hội chứng thận hư hay các bệnh lý về máu như bệnh tăng độ nhớt của máu, hemoglobin niệu đêm, hội chứng Behcet, bệnh lý tăng hồng cầu vô căn… đều có nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu.

-         Các dấu hiệu nghi ngờ huyết khối thường là các triệu chứng không đặc hiệu, dễ gây nhầm lẫn nên khó chẩn đoán chính xác và cần có bằng chứng cụ thể về hình ảnh và huyết động. Một chi dưới sưng lớn, đau và ngày càng tiến triển, phù lớn chân… là dấu hiệu có huyết khối tĩnh mạch sâu cao, tuy nhiên, rất nhiều trường hợp chân không sưng và không hề cảm thấy đau nhưng đã có huyết khối bít lòng tĩnh mạch.

-         Dấu hiệu Homans: cảm giác căng tức và đau bắp chân có thể định vị được khi bẻ gập các ngón chân lên cao phía mu chân, có thể gặp ở một số ít bệnh nhân có huyết khối sâu có triệu chứng. Tuy nhiên, dấu hiệu Homans này cũng có thể gặp ở những bệnh nhân có máu tụ cẳng chân sau chấn thương hay kén Baker… mà không có huyết khối tĩnh mạch sâu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối trên siêu âm Doppler màu

Siêu âm Doppler màu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán có huyết khối tĩnh mạch sâu. Y văn ghi nhận huyết khối của tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch khoeo có độ nhạy và độ đặc hiệu đến 95-100%. Kết quả âm tính giả tuy rất hiếm xảy ra nhưng có thể gặp khi có huyết khối ở dưới tĩnh mạch cẳng chân hay khi có tĩnh mạch đôi…

Siêu âm chẩn đoán sớm có huyết khối tĩnh mạch sâu giúp cho việc điều trị có hiệu quả, giảm bớt biến chứng tắc động mạch phổi hay các biến chứng hậu huyết khối... Những người béo phì hay huyết khối vùng cẳng chân gây hạn chế cho chẩn đoán chính xác huyết khối tĩnh mạch.

Loại đầu dò được sử dụng tùy thuộc vào độ sâu của các mạch máu cần thăm khám và thể tạng của từng bệnh nhân. Thăm khám tĩnh mạch nông, tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch hiển nhỏ bằng đầu dò 5-7,5mHz - 10mHz trên bệnh nhân bình thường, ở những bệnh nhân quá mập sẽ dùng đầu dò tần số thấp 2,5-3,5mHz.

Để tránh các hình ảnh gây nhiễu và nhầm lẫn giữa hình ảnh huyết khối trong lòng mạch với dòng chảy chậm, cần chỉnh gain thích hợp cho từng trường hợp cũng như chỉnh các thông số Doppler tối ưu nhạy với dòng chảy chậm của tĩnh mạch và các thể tích quá nhỏ.

Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới bao gồm: tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch đùi sâu và tĩnh mạch đùi nông, tĩnh mạch khoeo và các cặp tĩnh mạch chày trước, tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác. Tĩnh mạch đùi chung tiếp nối với tĩnh mạch chậu ngoài từ mức dây chằng bẹn tới chỗ chia tĩnh mạch đùi nông và tĩnh mạch đùi sâu. Tĩnh mạch đùi sâu nằm bên trong động mạch đồng hành và có thể chỉ khảo sát được ở đoạn gần. Tĩnh mạch đùi chung nằm bên trong động mạch đồng hành. Tĩnh mạch đùi nông nằm bên trong động mạch đồng hành chạy qua ống cơ khép ở đầu xa của đùi. Tĩnh mạch khoeo tiếp nối tĩnh mạch đùi sau khi ra khỏi ống cơ khép ở mặt sau đầu xa của đùi. Tĩnh mạch khoeo nằm ở trước động mạch đồng hành và chạy trong trám khoeo vào cẳng chân. Nói chung, các tĩnh mạch sâu ở đùi có đường kính lớn hơn động mạch đồng hành, trừ khi có hai tĩnh mạch. Hai tĩnh mạch đùi có thể phân đoạn. Hiểu biết về cơ thể học rất quan trọng để tránh bỏ qua huyết khối ở một trong hai nhánh sẽ dẫn tới chẩn đoán sai lầm.

Hình ảnh siêu âm Doppler màu cắt dọc tĩnh mạch đùi có hai nhánh: hình cắt ngang hai nhánh tĩnh mạch đùi, nhánh có huyết khối không thể đè xẹp được và nhánh kia có dòng chảy bình thường.

New_Picture

Ở bệnh nhân nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch sâu, cần khảo sát bằng siêu âm có đè ép ngay từ dưới dây chằng bẹn tới chỗ chia ba của tĩnh mạch khoeo ở phần trên của bắp chân, từng đoạn 2-3cm.

Tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch đùi được khảo sát tốt khi bệnh nhân nằm ngửa; tĩnh mạch khoeo có thể khảo sát khi bệnh nhân nằm ngửa với gối gấp góc 200 tới 300 và xoay ngoài, hoặc ở tư thế nằm nghiêng với phần được siêu âm ở mặt trên.

Các tĩnh mạch chày sau xác định tốt nhất lúc khởi đầu ở phía sau mắt cá trong. Các tĩnh mạch mác bắt đầu từ mắt cá ngoài, phía sau các tĩnh mạch chày trước. Các tĩnh mạch chày trước chạy ở phía trước, giữa xương chày và xương mác.

Đánh giá độ đàn hồi và nghiệm pháp tăng tốc dòng chảy tĩnh mạch trên toàn bộ theo chiều dài của tĩnh mạch đùi chung, chỗ nối tĩnh mạch đùi-tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch đùi, đoạn gần của tĩnh mạch đùi sâu và tĩnh mạch khoeo. Cắt ngang những tĩnh mạch với áp lực đè ép đầu dò nhẹ và không đè ép ở mỗi đoạn 2-3cm từ tĩnh mạch đùi chung tới chỗ chia ba của tĩnh mạch khoeo. Trên bệnh nhân béo phì, việc đè ép đầu dò ở ống cơ khép khó nên dùng “kỹ thuật hai tay” tạo ra lực ép thích hợp.

Bình thường, khi xem hình ảnh trên siêu âm Doppler màu sẽ thấy màu lấp đầy trong lòng tĩnh mạch, khi bị ép bởi đầu dò thì tĩnh mạch xẹp hoàn toàn. Khi trong lòng tĩnh mạch có huyết khối sẽ cản trở lực ép nên đè tĩnh mạch không xẹp, dòng chảy màu sẽ thu hẹp hay hoàn toàn không có nếu huyết khối bít hoàn toàn lòng mạch.

Nghiệm pháp bóp bắp chân làm tăng tốc dòng chảy, giúp nhìn rõ dòng chảy màu trong lòng tĩnh mạch. Tuy nhiên, nghiệm pháp này không thực hiện khi có huyết khối ở bất kỳ đoạn tĩnh mạch nào vì sẽ tróc huyết khối, thậm chí có thể gây nhồi máu phổi.

New_Picture_1

Hình ảnh các mặt cắt ngang có và không có đè ép tĩnh mạch

New_Picture_2

(A). Không có huyết khối, đè ép làm xẹp hoàn toàn lòng tĩnh mạch, động mạch còn nguyên hình ảnh lòng mạch. (B). Hình ảnh huyết khối trong lòng tĩnh mạch, đè ép không làm xẹp lòng mạch. (C) Huyết khối bít hoàn toàn lòng mạch, đè không xẹp lòng mạch

New_Picture_3

(A). Tĩnh mạch bình thường có dòng chảy màu lấp đầy lòng mạch. (B) Huyết khối bán phần tĩnh mạch gây không có màu ở một đoạn (mũi tên). (C). Huyết khối tắc tĩnh mạch gây mất dòng chảy màu ở tĩnh mạch khoeo. Không có sóng tĩnh mạch ở phổ Doppler. (D). Thì hô hấp bình thường ở tĩnh mạch chậu phải. Không có sự trở lại đường cơ bản trong khi hít vào
(mũi tên)

Các tĩnh mạch bình thường dễ dàng bị xẹp khi ép nhẹ đầu dò. Nếu không ép được các tĩnh mạch do chân bị sưng, đau, người ta có thể đánh giá gián tiếp bằng nghiệm pháp Valsalva, quan sát có hoặc không có thì hô hấp trên hình ảnh phổ và các kỹ thuật tăng tốc độ.

Nghiệm pháp Valsalva làm tĩnh mạch bình thường sẽ giãn trên 50% đường kính bình thường, có hiệu quả nhất với các tĩnh mạch gần dây chằng bẹn. Huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc chèn ép từ bên ngoài các tĩnh mạch chậu làm cản sự giãn nở của tĩnh mạch đùi chung.

Đánh giá thì hô hấp và nghiệm pháp tăng tốc cũng có thể đánh giá các đoạn tĩnh mạch lân cận. Tắc đoạn gần do huyết khối tĩnh mạch chậu hoặc chèn ép từ bên ngoài bởi khối u ở tiểu khung, máu tụ làm cản trở thì hô hấp ở tĩnh mạch đùi chung. Huyết khối tĩnh mạch đầu xa làm cản trở sự tăng tốc bình thường của dòng chảy tĩnh mạch khi bóp cơ dưới chỗ thăm dò.

Siêu âm huyết khối cấp tính tĩnh mạch

Các dấu hiệu chẩn đoán siêu âm thang xám của huyết khối cấp tính tĩnh mạch sâu bao gồm không thể ép xẹp các tĩnh mạch và nhìn thấy huyết khối. Huyết khối có thể trống âm, giảm âm hoặc tăng âm. Huyết khối trống âm hoặc giảm âm được cho là mới xảy ra, mặc dù sự phân biệt này có thể không chính xác. Chỉ dựa riêng vào đậm độ âm của cục máu không đủ để đánh giá giai đoạn của cục máu. Hơn nữa, dòng chảy rất chậm có thể đủ tăng âm để tạo nên hình ảnh giả cục máu đông.   Tuy nhiên trong trường hợp này, ép tĩnh mạch xẹp bình thường. Các thay đổi khẩu kính khi thở hoặc nghiệm pháp Valsalva bị mất khi có huyết khối. Các cục huyết khối có thể gây tắc hoàn toàn hoặc một phần và chúng có thể dính với thành mạch hoặc di động.

Hình ảnh huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch: các hình cắt ngang tĩnh mạch cho thấy tĩnh mạch không thể ép xẹp được do có huyết khối cấp tính.

New_Picture_4

Hình ảnh huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch: các hình cắt ngang tĩnh mạch cho thấy tĩnh mạch không thể ép xẹp được do có huyết khối cấp tính

New_Picture_5

Dòng chảy chậm giả huyết khối: (A). Hình cắt dọc tĩnh mạch đùi trái cho thấy các thành phần sinh âm trong lòng tĩnh mạch. (B). Nghiệm pháp ép: lòng tĩnh mạch xẹp hoàn toàn

New_Picture_6

Hình ảnh huyết khối trôi tự do ở tĩnh mạch đùi kéo dài vào tĩnh mạch đùi chung

New_Picture_7

(A). Hình ảnh khuyết màu trong tĩnh mạch đùi chung do huyết khối bám thành (mũi tên).
(B). Không có dòng chảy màu và sóng dạng phổ trong huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch đùi

Siêu âm huyết khối mạn tính tĩnh mạch sâu

Chẩn đoán phân biệt huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính và mạn tính thường khó khăn nếu chỉ dựa vào siêu âm Doppler màu. Có khoảng 1/4 bệnh nhân có thể có tiêu huyết khối hoàn toàn sau khi điều trị, nhưng một số nghiên cứu đã chứng minh sau 6 đến 24 tháng vẫn có huyết khối cấp tính tĩnh mạch sâu khi siêu âm.

Các tĩnh mạch có thể tái thông tới một mức độ nhất định sau khi bị huyết khối cấp tính. Tuy nhiên, huyết khối còn tồn dư có thể biểu hiện dưới dạng tổ chức hóa tăng âm dọc thành tĩnh mạch và giả huyết khối cấp tính, nên cần phân biệt hai thực thể này để bệnh nhân không phải điều trị chống đông không cần thiết.

Các dấu hiệu siêu âm sau đây có thể giúp phân biệt huyết khối cấp tính với huyết khối mạn tính: các tĩnh mạch tận, hình mạng lưới tăng âm bên trong tĩnh mạch, các tĩnh mạch bàng hệ mới tăng sinh, các van tĩnh mạch bị hỏng do trào ngược.

Huyết khối mạn tính thường tăng âm hơn và có thể vôi hóa. Huyết khối mạn tính khiến thành tĩnh mạch dày và đường kính, trong khi huyết khối cấp tính tĩnh mạch sâu thường to ra.

New_Picture_8

Hình ảnh huyết khối mạn tính tĩnh mạch sâu: (A). Hình ảnh thành tĩnh mạch dày không đều. (B). Dải fibrin ở trong tĩnh mạch đùi sâu do di chứng còn lại huyết khối trước đây

New_Picture_9

Huyết khối mạn tính tĩnh mạch sâu: hình ảnh huyết khối vôi hóa có tăng âm
ở tĩnh mạch đùi sâu, có bóng lưng (mũi tên)

Hạn chế của siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch

Các dấu hiệu lâm sàng cổ điển của huyết khối tĩnh mạch sâu không thể tin cậy do có nhiều bất thường có thể cho hình ảnh giả dấu hiệu và triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu như hạch bẹn sưng to, túi phình mạch, các khối u phần mềm, máu tụ hoặc áp xe, rách cơ và phù mô mềm lan tỏa…

Tắc đoạn gần của tĩnh mạch do khối bên ngoài chèn ép gây hạn chế khả năng ép tĩnh mạch. Các nang màng hoạt dịch vùng khoeo hoặc các nang thông với túi hoạt dịch vùng khoeo (kén Baker) khi vỡ có thể gây hiệu ứng khối và giả các triệu chứng sưng đau kết hợp với huyết khối tĩnh mạch khoeo.

Phình động mạch khoeo có thể gây sưng và đau bắp chân. Suy tim sung huyết hoặc suy van ba lá gây giãn tĩnh mạch và sưng phù chân gây ra triệu chứng lâm sàng giả tắc mạch huyết khối. Thường các bệnh nhân này có dạng sóng tĩnh mạch đập rất mạnh.

New_Picture_10

Hình minh họa dấu hiệu dương tính giả: (A). Hạch bẹn to. (B). Cản trở dòng chảy
của tĩnh mạch đùi chung lân cận mặc dù lòng mạch thông. (C). Huyết khối đoạn gần
của động mạch đùi có dòng chảy bình thường của tĩnh mạch đùi ở phía sau động mạch đùi

New_Picture_11

Hình ảnh dương tính giả: (A). Khối máu tụ lớn ở bắp chân (giữa các mũi tên) do rách cơ.
(B). Phù mô mềm lan tỏa của chi dưới. (C). Tĩnh mạch dưới chỗ phù vẫn thông.

Siêu âm cho kết quả dương tính giả có thể xảy ra ở các bệnh nhân béo phì hoặc ở các bệnh nhân phù chi rất nặng. Tĩnh mạch đùi trong ống cơ khép có thể khó đánh giá. Các huyết khối nhỏ không gây tắc ở trong tĩnh mạch đùi sâu có thể bị bỏ sót. Huyết khối trong tĩnh mạch đùi kép và huyết khối đoạn gần của tĩnh mạch chậu thường khó phát hiện. Mất thì hô hấp ở tĩnh mạch đùi chung hoặc đoạn xa tĩnh mạch chậu là dấu hiệu gián tiếp chỉ ra huyết khối ở đoạn gần hoặc khối chèn ép từ ngoài vào.

Điều quan trọng là phải nhận ra các bẫy và hạn chế này để giảm bớt các hậu quả nghiêm trọng khi chẩn đoán sai hoặc bỏ sót huyết khối tĩnh mạch sâu. Các kết quả âm tính giả có thể dẫn đến bỏ qua việc điều trị chống đông thích hợp, có tiềm năng phát động cục máu đông, nghẽn mạch phổi và tử vong. Trong khi đó, kết quả dương tính giả có thể dẫn tới điều trị chống đông không cần thiết với nguy cơ chảy máu tăng lên.

New_Picture_12

Siêu âm các tĩnh mạch cẳng chân vẫn còn gây tranh luận bởi vì giá trị lâm sàng và hiệu quả-chi phí chưa được chứng minh. Theo Hướng dẫn thực hành của Hội Điện quang Hoa Kỳ không yêu cầu  siêu âm tĩnh mạch cẳng chân vì thực tế lâm sàng cho thấy huyết khối tĩnh mạch cẳng chân hiếm khi gây nghẽn mạch phổi có ý nghĩa, do đó được coi là bệnh tự giới hạn, không nguy hiểm nên các bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu ở cẳng chân hiếm khi được sử dụng thuốc chống đông vì nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông cao hơn nguy cơ nghẽn mạch phổi. Tuy vậy, nghiên cứu gần đây lại cho thấy có khoảng 20% huyết khối tĩnh mạch sâu ở cẳng chân lan vào hệ tĩnh mạch sâu ở đùi.

Siêu âm các tĩnh mạch sâu cẳng chân kém chính xác do các tĩnh mạch nhỏ và các tĩnh mạch kép đi cùng động mạch. Các nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của huyết khối tĩnh mạch cẳng chân và cho rằng 4-10% nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông, vẫn an toàn hơn 20-30% nguy cơ lan rộng và 5% nguy cơ tiềm tàng nghẽn mạch phổi.

Kết luận

Siêu âm Doppler màu là phương tiện hình ảnh được lựa chọn đầu tiên khi lâm sàng nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch sâu. Với những tiến bộ về đầu dò mạch máu và các phương pháp khám nghiệm phối hợp, siêu âm Doppler màu có độ nhạy và độ chuyên biệt cao, giúp chẩn đoán chính xác và đưa ra các phương án điều trị thích hợp sớm. Tuy vậy, siêu âm Doppler màu còn phụ thuộc rất nhiều vào khả năng người thực hiện siêu âm cũng như vào trang thiết bị siêu âm.

Từ khóa:
Các tin khác cùng chuyên mục:
Mãn kinh (phần II) - Ngày đăng: 29-07-2013
Mãn kinh (phần I) - Ngày đăng: 29-07-2013
TIN CẬP NHẬT
TIN CHUYÊN NGÀNH
LỊCH HỘI NGHỊ MỚI
Năm 2020

Thành phố Hồ Chí Minh, Chủ Nhật ngày 9 . 6 . 2024

Năm 2020

Caravelle Hotel Saigon, chiều thứ bảy 20.4 và chủ nhật 21.4.2024

Năm 2020

Khách sạn Caravelle Saigon, Chủ nhật 21.1.2024 (9:00 - 11:15)

GIỚI THIỆU SÁCH MỚI

Sách ra mắt ngày 9 . 3 . 2024 và gửi đến quý hội viên trước ...

Y học sinh sản số 68 ra mắt ngày 25 . 12 . 2023 và gửi đến quý ...

Y học sinh sản số 68 ra mắt ngày 25 . 12 . 2023 và gửi đến quý ...

Hội viên liên kết Bạch kim 2024
Hội viên liên kết Vàng 2024
Hội viên liên kết Bạc 2024
FACEBOOK