BS. CK1. Nguyễn Thái Hậu
Đơn nguyên sơ sinh – Bệnh viện Mỹ Đức

Sau khi được đưa vào sử dụng tại Hoa Kỳ từ năm 1982, vắc-xin viêm gan B giúp giảm hơn 90% số ca nhiễm viêm gan B mới. Tuy nhiên tại Hoa Kỳ vẫn phát hiện gần 1000 trường hợp viêm gan B chu sinh mỗi năm. Dự phòng viêm gan B chu sinh dựa trên việc phát hiện kịp thời và chính xác những trẻ có mẹ có HbsAg dương tính hoặc mẹ chưa xác định rõ tình trạng nhiễm để đảm bảo trẻ sơ sinh được điều trị phòng ngừa miễn dịch sau phơi nhiễm một cách phù hợp bằng vắc-xin viêm gan B và globulin miễn dịch. Nhằm giảm nguy cơ mắc viêm gan B chu sinh, Viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ đã đồng ý với khuyến cáo của Ủy Ban tư vấn về thực hành tiêm chủng thuộc Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh (CDC), rằng tất cả trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh lớn hơn hoặc bằng 2000 gram cần được chủng ngừa vắc-xin viêm gan B trong 24 giờ đầu sau sinh.

Mỗi năm ở Hòa Kỳ có khoảng 1000 trường hợp nhiễm vi-rút viêm gan B chu sinh được phát hiện. Đến  90% các trường hợp nhiễm vi-rút viêm gan B chu sinh hoặc trong năm tuổi đầu tiên sẽ tiến triển thành tình trạng nhiễm mạn tính. Nếu không được điều trị, 25% sẽ phát triển thành xơ gan và ung thư gan. Mặt khác, nếu không được dự phòng sớm sau sinh, những trẻ được sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tính sẽ có nguy cơ cao nhiễm bệnh. Nguy cơ này dao động từ 30% đến 85% tùy thuộc vào  HBeAg của mẹ là âm tính hay dương tính. Tuy nhiên, do tình trạng biểu hiện HBeAg ở mẹ thường không được biết rõ nên rất khó đánh giá nguy cơ nhiễm thật sự của từng trẻ sơ sinh. May mắn thay, dự phòng sau phơi nhiễm thường có hiệu quả cao. Vắc-xin viêm gan B đơn độc (không kết hợp với HBIG) có khả năng bảo vệ từ 75% đến 95% trong việc phòng ngừa lây truyền viêm gan B chu sinh trong vòng 24 giờ sau sinh. Nếu trẻ phơi nhiễm được chủng ngừa vắc-xin viêm gan B và globulin miễn dịch (HBIG) trong khoảng thời gian thích hợp, cũng như sau đó được tiếp tục hoàn thành phác đồ chủng ngừa viêm gan B thì tỉ lệ nhiễm bệnh giảm xuống chỉ còn 0,7% - 1,1%. Đây là cơ sở cho sự thay đổi hiện nay trong thực hành tiêm chủng ở trẻ.

Dự phòng lây nhiễm viêm gan B chu sinh là một phần quan trọng trong chiến lược quốc gia, dựa vào việc kiểm tra HBsAg thường xuyên trong thai kỳ cho tất cả phụ nữ mang thai và điều trị dự phòng phù hợp tùy theo tình trạng HBsAg của mẹ và cân nặng của trẻ (hình 1). Mũi chủng ngừa  vắc-xin viêm gan B lúc sinh đóng vai trò quyết định trong việc bảo vệ  những trẻ có mẹ bị nhiễm vi-rút viêm gan B nhưng không được phát hiện trong suốt thai kỳ cho đến lúc sinh. Trong khoảng thời gian từ năm 1999 – 2002, hơn 500 trường hợp bỏ sót như trên đã xảy ra . Chủng ngừa viêm gan B liều sơ sinh ngoài tác dụng bảo vệ trẻ trong giai đoạn chu sinh còn giúp trẻ tránh nguy cơ lây nhiễm sau khi trẻ được xuất viện và chăm sóc tại nhà.

Chỉ định điều trị viêm gan B bằng thuốc kháng vi-rút cho các sản phụ có tải lượng vi-rút cao, từ tuần 30 - 32 đến tuần 4 sau sinh, kết hợp với dự phòng bằng vắc-xin viêm gan B và kháng thể globulin miễn dịch ở trẻ giúp giảm đáng kể nguy cơ nhiễm bệnh cho trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, vẫn chưa có đủ bằng chứng ủng hộ đối với việc điều trị đơn độc cho mẹ mà không  dự phòng ở trẻ.
Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ đã đặt mục tiêu về việc loại bỏ hoàn toàn lây truyền viêm gan B chu sinh vào năm 2020. Mặc dù đến 95% trẻ sinh ra từ bà mẹ có viêm gan B được theo dõi bởi CDC cũng như được dự phòng với HBIG và vắc-xin viêm gan B trong vòng 12 giờ sau sinh, tỷ lệ tiêm chủng viêm gan B ở trẻ sơ sinh vẫn chưa đạt tiêu chuẩn. Năm 2005, Ủy ban tư vấn về thực hành tiêm chủng (ACIP) của CDC  đã ban hành các khuyến cáo về  dự phòng vắc-xin viêm gan B liều sơ sinh, cho phép các bác sĩ trì hoãn liều này. Tuy nhiên, tháng 10 năm 2016 ACIP đã hủy bỏ khuyến cáo này thay bằng khuyến cáo mới, rằng tất cả trẻ sơ sinh ổn định có cân nặng ≥ 2000 gram và mẹ có HBsAg âm tính nên được tiêm vắc-xin viêm gan B trong vòng 24 giờ sau khi sinh . Mũi vắc-xin lúc sinh này chỉ nên dùng loại đơn giá.

KHUYẾN CÁO

Ủy ban về  bệnh truyền nhiễm và Ủy ban về chu sinh và sơ sinh của Viện  hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ đã thống nhất việc chủng ngừa vắc-xin viêm gan B trong 24 giờ đầu sau sinh ở trẻ ổn định và cân nặng từ 2000 gram trở lên.

Sau khi hoàn thành phác đồ tiêm chủng vắc-xin viêm gan B từ 3 – 4 liều, 98% trẻ sơ sinh khỏe mạnh sẽ đạt được nồng độ kháng thể bảo vệ. Trẻ sơ sinh < 2000g có thể đạt mức bảo vệ thấp hơn. Thời gian tối ưu để thực hiện xét nghiệm huyết thanh là 1 – 2 tháng sau  liều cuối.

Đối với trẻ của những bà mẹcó HBsAg dương tính, xét nghiệm huyết thanh đo nồng độ kháng thể anti-HBs hiện đang được đề nghị thực hiện vào lúc trẻ 9 - 12 tháng tuổi thay vì 9 - 18 tháng tuổi. Tháng 2 năm 2017, ACIP đưa ra khuyến cáo rằng những trẻ có HbsAg âm tính và có nồng độ antiHBs < 10 mUI/ml sẽ chưa được bảo vệ, những trẻ này cần nhắc 1 liều vắc-xin nữa và kiểm tra lại mức anti HBs sau 1 - 2 tháng. Nếu nồng độ anti HBs vẫn < 10 mUI/ml trẻ nên được tiêm thêm 2 liều vắc-xin viêm gan B và kiểm tra lại sau 1 - 2 tháng. Nếu anti HBs tiếp tục < 10 mUI/ml sau tổng 3 liều, có thể kết luận đây là những trường hợp không tạo đáp ứng miễn dịch tốt với vắc-xin viêm gan siêu vi B và không có khuyến cáo nhắc lại. Tuy nhiên, ACIP cũng lưu ý trong thực hành lâm sàng  hoặc theo ý muốn gia đình, trẻ có HbsAg âm tính mà anti HBs < 10 mIU/ml trong lần đầu thử lại, có thể lặp lại phác đồ chủng ngừa viêm gan B và chỉ thử lại 2 tháng sau mũi cuối.

Vắc-xin viêm gan B được dung nạp tốt ở trẻ sơ sinh. Một số phản ứng phụ không đáng kể được báo cáo bao gồm: đau (3 - 29%), đỏ da (3%), sưng (3%), sốt (1 - 6%), đau đầu (3%). Sự an toàn của vắc-xin viêm gan B đã được nghiên cứu rộng rãi, không có bằng chứng liên quan giữa chủng ngừa viêm gan B với nhiễm trùng hoặc tử vong chu sinh, viêm khớp, liệt Bell, nhiễm độc giáp, thiếu máu tán huyết, sốc phản vệ, viêm thần kinh thị giác, mất thính giác đột ngột. Chiến lược phòng ngừa viêm gan B sơ sinh được coi là hiệu quả, với tỉ lệ chi phí - hiệu quả vào khoảng $ 2600 mỗi người/năm sống đã hiệu chỉnh theo chất lượng.

LƯU ĐỒ THỰC HÀNH TIÊM CHỦNG VIÊM GAN B Ở TRẺ SƠ SINH

Các điểm sau đây là những bước then chốt trong công tác quản lý mũi chủng ngừa viêm gan siêu vi B lúc sinh

• Xác định tình trạng HBsAg của mẹ trước khi sinh và ghi nhận vào trong hồ sơ của trẻ.
   
• Giải quyết những trường hợp bà mẹ có HBsAg không rõ càng sớm càng tốt, và ghi nhận vào trong hồ sơ trẻ sơ sinh.
   
• Đối với tất cả trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tính, cần dùng cả vắc-xin viêm gan B và HBIG trong vòng 12 giờ sau sinh, bất kể trước khi sinh mẹ có dùng thuốc kháng vi-rút hay không.
   
• Đối với tất cả trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg âm tính, cần tiêm vắc-xin viêm gan B dự phòng thường quy trong vòng 24 giờ sau sinh.
   
• Đối với tất cả trẻ có trọng lượng khi sinh < 2000 g mà mẹ HbsAg âm tính, cần  tiêm vắc-xin viêm gan B thường quy lúc trẻ 1 tháng tuổi hoặc ở thời điểm  xuất viện (tùy cái nào xảy ra trước).
   
• Đối với trẻ sinh ra từ mẹ chưa xác định rõ tình trạng HBsAg, vắc-xin viêm gan B được tiêm trong vòng 12 giờ sau sinh và:
  • Nếu cân nặng trẻ ≥ 2000 g, kháng thể được tiêm trong vòng 7 ngày hoặc trước lúc xuất viện (nếu tình trạng HBsAg của mẹ được xác định dương tính hoặc vẫn chưa rõ).
     
  • Nếu cân nặng trẻ < 2000 gram, kháng thể được tiêm trong vòng 12 giờ (trừ khi tình trạng HBsAg của mẹ đã được xác định âm tính vào thời điểm đó).

 

Từ khóa: Chủng ngừa sớm trong 24 giờ đầu sau sinh giúp giảm nguy cơ nhiễm viêm gan b ở trẻ