Đặng Quang Tuấn
Khoa Nam học, Bệnh viện Bình Dân

Tóm tắt
Mở đầu: kéo dài cuống để hạ được tinh hoàn ẩn không sờ thấy xuống bìu là một phẫu thuật phức tạp. Mục tiêu: khảo sát hiệu quả của phẫu thuật nội soi để hạ xuống bìu tinh hoàn ẩn không sờ thấy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang các trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ thấy được điều trị tại Khoa Nam học, Bệnh viện Bình Dân từ năm 2010 đến năm 2014 bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng. Kết quả: có 52 bệnh nhân (76 tinh hoàn ẩn không sờ thấy). Tuổi trung bình: 29,28 ± 6,89; 3 tinh hoàn được cắt bỏ qua nội soi do tinh hoàn teo nhỏ; 71 tinh hoàn được hạ xuống bìu (97,26%); 2 tinh hoàn không hạ được do cuống quá ngắn nên cắt bỏ tinh hoàn qua nội soi (2,74%); 3 trường hợp có biến chứng (2 trường hợp tụ máu bìu lớn sau mổ, 1 trường hợp thoát vị mạc nối lớn qua lổ ống dẫn lưu). Kết luận: phẫu thuật nội soi nên là lựa chọn trong điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy.

Từ khóa: cố định tinh hoàn bằng phẫu thuật nội soi, tinh hoàn ẩn không sờ thấy.   

ABSTRACT

LAPAROSCOPIC ORCHIOPEXY OF NON-PALPABLE TESTIS IN ALDULTS

Background: elongation of testicular vessels in orchiopexy is a complicated procedure. Objective: evaluating efficacy of laparoscopic orchiopexy for non-palpable testis. Methods: cross-sectional prospective descryptive study. Patients underwent laparoscopic orchiopexy for non-palpable testis from 2010 to 2013 at Department of Andrology, Binh Dan hospital. Results: 52 patients with 76 testicular units. The mean patient age was 29.28 ± 6.89 years old; 3 testes atrophy were removed by laparoscopy; 71 testes were fixed to the scrotum by laparoscopy (97.26%); 2 testes have short vessels were removed by laparoscopy (2.74%); 3 cases had complications (2 case of hematoma scrotal, 1 case of great epiploon hernia at the drain site). Conclusion: laparoscopy should be the technique of choice for non-palpable cryptorchidism treatment.

Key words: laparoscopic orchiopexy, non-palpable cryptorchidism.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tinh hoàn ẩn xảy ra ở khoảng 3% trẻ sinh đủ tháng, 21% trẻ sinh thiếu tháng và 0,8-1,8% trẻ 1 tuổi (Baker và Jodan, 2004; Đào Trung Hiếu và cs., 2005). Tinh hoàn ẩn không sờ thấy chiếm khoảng 20% trường hợp tinh hoàn ẩn và 20-50% những trường hợp này không có tinh hoàn (Basu và cs., 2002; Baker và Jodan, 2004). Năm 1976, Cortesi và cộng sự lần đầu tiên áp dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán tinh hoàn ẩn không sờ thấy (Cortesi và cs., 1976). Năm 1992, Jordan đã cố định tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng lần đầu tiên và cho đến nay phương pháp cố định tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng đã được phổ biến và chấp nhận rộng rãi.

Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm khảo sát hiệu quả, tính khả thi của phẫu thuật nội soi để hạ xuống bìu tinh hoàn ẩn không sờ thấy ở người lớn.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu mô tả các trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ thấy được điều trị tại Khoa Nam học, Bệnh viện Bình Dân từ năm 2010 đến năm 2013 bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng. Theo dõi sau mổ đối với các trường hợp hạ được tinh hoàn xuống bìu ít nhất là sau 6 tháng bao gồm: vị trí tinh hoàn tại bìu, thể tích tinh hoàn. Kỹ thuật mổ đã được Esposito, Baker và Vũ Lê Chuyên mô tả.

KẾT QUẢ
Phẫu thuật được thực hiện ở 52 bệnh nhân với tuổi trung bình là 29,28 ± 6,89 (16-44 tuổi).

Toàn bộ 52 bệnh nhân đều được thực hiện siêu âm chẩn đoán, có 35 trường hợp thấy tinh hoàn (67,3%). Trong các trường hợp siêu âm không thấy tinh hoàn, chúng tôi thực hiện CT scan thì có 4 trường hợp phát hiện tinh hoàn (23,53%). Tất cả các trường hợp tinh hoàn ẩn trong ổ bụng đều ghi nhận có tinh hoàn qua nội soi ổ bụng (100%).

Tất cả các trường hợp đều thử tinh dịch đồ trước mổ, kết quả có 32 bệnh nhân không có tinh trùng (61,54%), 20 bệnh nhân (38,46%) có tinh trùng nhưng chất lượng rất kém.

Trước phẫu thuật, các bệnh nhân được làm xét nghiệm nội tiết tố FSH, testosteron; có 15 bệnh nhân FSH £8 mmol/L (28,85%), 37 bệnh nhân FSH >8 mmol/L (71,15%); 6 bệnh nhân có testosteron <10 ng/mL.

Các xét nghiệm AFP, β-hCG được làm thường qui trước mổ cho tất cả các trường hợp đều không ghi nhận bất thường.

Có 24 trường hợp (46,15%) tinh hoàn ẩn 2 bên, 16 trường hợp bên phải (30,77%), 12 trường hợp bên trái (23,08%). Hầu hết các trường hợp tinh hoàn nằm trong ổ bụng gần lỗ bẹn sâu, thể tích tinh hoàn 5,13 ± 1,08mL (Hình 1).

Chúng tôi thực hiện thành công 71/73 đơn vị tinh hoàn (97,26%) được hạ xuống bìu trong lúc mổ (có 3 đơn vị tinh hoàn được cắt bỏ do tinh hoàn teo nhỏ <2mL). Có 2 đơn vị tinh hoàn hạ xuống bìu không được do tinh hoàn nằm xa lỗ bẹn sâu và cuống tinh hoàn quá ngắn, 2 trường này đều chỉ bị tinh hoàn ẩn một bên nên chúng tôi quyết định cắt bỏ tinh hoàn (2,74%).

Trong 71 đơn vị tinh hoàn được hạ, có 18 đơn vị tinh hoàn (25,35%) được hạ bằng kỹ thuật Stephen Fowler một thì do tinh hoàn nằm khá xa lỗ bẹn sâu và cuống tinh hoàn di động không đủ dài để có thể đưa được tinh hoàn xuống bìu (Hình 2).

Có 5 bệnh nhân có bệnh lý thoát vị bẹn đi kèm (thoát vị bẹn gián tiếp, túi thoát vị lớn, thấy mạc nối lớn chạy xuống túi thoát vị) được chúng tôi phẫu thuật đặt Mesh phục hồi thành bẹn kết hợp hạ tinh hoàn xuống bìu qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc.

Tất cả các đơn vị tinh hoàn sau khi được bóc tách hạ xuống bìu chôn trong túi Dartos đều được đóng kín lỗ bẹn sâu. Vị trí tinh hoàn sau phẫu thuật được chúng tôi ghi nhận có 56 đơn vị tinh hoàn nằm ở vị trí bìu thấp (78,9%), 15 đơn vị tinh hoàn được đặt tại gốc bìu dương vật (21,1%), không có trường hợp nào phải đặt tinh hoàn tại vùng bẹn.
Tất cả các đơn vị tinh hoàn sau khi hạ xuống bìu đều được sinh thiết nhằm khảo sát tế bào ác tính và khảo sát hiện tượng sinh tinh. Kết quả ghi nhận không phát hiện trường hợp nào có tế bào ác tính, không có trường hợp nào sinh tinh bình thường, 2 trường hợp giảm sinh tinh (3,85%), 14 trường hợp sinh tinh nửa chừng (26,92%), 23 trường hợp chỉ có một lớp tế bào Sertoli (44,23%), 13 trường hợp thoái hóa hyalin (25%).

Thời gian mổ trung bình hai bên là 126 ± 31,8 phút, thời gian mổ trung bình một bên là 90 ± 21,8 phút.

Số ngày rút dẫn lưu trung bình 2 ngày. Ngày nằm viện trung bình 3,26 ± 1,05 ngày.

Có 3 trường hợp bị biến chứng (5,77%); 1 trường hợp bị thoát vị mạc nối lớn qua lỗ trocar vào hậu phẫu ngày thứ 2 sau khi rút dẫn lưu, bệnh nhân được mổ đặt lại máy nội soi để kéo mạc nối lớn vào và khâu lại lỗ trocar; 2 trường hợp bệnh nhân bị tụ máu lớn ở bìu được chúng tôi phẫu thuật lấy máu tụ. Các trường hợp biến chứng sau can thiệp đều ổn định.

Thời gian theo dõi sau mổ là 1, 3, 6, 12 tháng (1-12 tháng), tất cả các bệnh nhân được siêu âm kiểm tra vị trí tinh hoàn trong bìu, tưới máu tinh hoàn và làm các xét nghiệm AFP, β-hCG, chúng tôi ghi nhận có 3 bệnh nhân thể tích tinh hoàn giảm so với trước phẫu thuật nhưng tưới máu tinh hoàn bình thường, các xét nghiệm không thay đổi so với trước mổ.

BÀN LUẬN
Chẩn đoán
Cho đến nay, các phương tiện chẩn đoán như siêu âm, CT scan... tỏ ra kém hiệu quả trong chẩn đoán tinh hoàn ẩn không sờ thấy (Cortesi và cs., 1976; Baker và Jodan; 2004; Đào Trung Hiếu và cs., 2005; Schneck và Bellinger; 2007). Trong các trường hợp của chúng tôi, chỉ có 67,3% phát hiện tinh hoàn qua siêu âm và 23,53% phát hiện qua CT scan, tất cả các trường hợp đều phát hiện tinh hoàn qua nội soi ổ bụng chẩn đoán. Do vậy, nội soi ổ bụng chẩn đoán là phương pháp hiệu quả nhất xác định có tinh hoàn, vị trí tinh hoàn trong ổ bụng, hình thái tinh hoàn và các bất thường đi kèm để có kế hoạch điều trị hiệu quả nhất cho người bệnh.

Có nên hạ tinh hoàn ở người lớn?

Mục đích của phẫu thuật hạ tinh hoàn là cải thiện khả năng sinh sản, phòng ngừa xoắn tinh hoàn, nhận dạng sớm tinh hoàn ác tính, làm dịu sang chấn về tâm lý và điều trị các bất thường đi kèm.

Đa số các tác giả đều khuyên nên phẫu thuật trước 2 tuổi (Schneck và Bellinger; 2007), phẫu thuật cắt tinh hoàn nên là phương pháp lựa chọn ở người lớn (Corvin và cs., 2005; Mir và cs., 2009; Vũ Lê Chuyên và cs., 2008). Trong các trường hợp bị tinh hoàn ẩn hai bên và bệnh nhân không muốn cắt tinh hoàn thì nội soi ổ bụng để đánh giá tinh hoàn và tư vấn cho người bệnh để tránh một cuộc mổ không cần thiết. Theo chúng tôi thì với những trường hợp mà nồng độ trong máu của AFP, β-hCG trong giới hạn bình thường, tinh hoàn không teo quá nhỏ (thể tích >4cc), đại thể bình thường nên hạ luôn một thì qua nội soi cho người bệnh, đi kèm sinh thiết tinh hoàn.
Khả năng hạ được tinh hoàn xuống bìu?

Phẫu thuật nội soi tỏ ra hiệu quả hơn mổ hở trong việc chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy (Lindgren và cs., 1999). Tỉ lệ hạ được tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng của chúng tôi là 97,26%.

Trong các trường hợp đã được phẫu thuật ở trên, sau khi đặt camera quan sát đánh giá vị trí tinh hoàn và khả năng hạ được tinh hoàn xuống bìu, chúng tôi sẽ tiến hành bóc tách bó mạch tinh, bó mạch ống dẫn tinh đến sát gốc. Trong trường hợp đã tách sát gốc mà vẫn không hạ được, chúng tôi sẽ thực hiện thủ thuật Fowler-Stephens một thì. Trước đây đã có vài trường hợp chúng tôi áp dụng phương pháp Fowler-Stephens hai thì, nhưng phẫu thuật lại sau thời gian 3-6 tháng để tiến hành thì hai, thì nhận thấy tinh hoàn viêm dính nhiều, rất khó bóc tách để hạ xuống bìu và nếu có hạ được xuống bìu thì theo dõi sau mổ ghi nhận tinh hoàn teo nhỏ. Do vậy, chúng tôi không thực hiện kỹ thuật Fowler-Stephens hai thì nữa. Ngoài ra, theo nghiên cứu của các tác giả khác thì tỉ lệ teo tinh hoàn khi hạ bình thường, Fowler-Stephens một thì và Fowler-Stephens hai thì là tương đương (Baker và Jodan, 2004).

Biến chứng
Tỉ lệ biến chứng tùy thuộc nhiều vào tay nghề phẫu thuật viên (Hsieh và cs., 2009). Trong các trường hợp đã được chúng tôi phẫu thuật, có 3 trường hợp bị biến chứng sớm (5,77%). Cả 3 biến chứng trên đều xảy ra ở những trường hợp mổ đầu và mặc dù đã được xử lý ngay nhưng chúng ta có thể tránh được bằng cách chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt hơn. Basu cũng đã gặp các biến chứng nhiễm trùng vết mổ, thủng bọng đái... (Basu và cs., 2002).

Theo Baker, tỉ lệ teo tinh hoàn khi đưa tinh hoàn xuống bìu là 10% (Baker và Jodan, 2004). Chúng tôi ghi nhận có 3 đơn vị tinh hoàn nhỏ hơn so với trước mổ (3,95%).

KẾT LUẬN
Qua kinh nghiệm cũng như kết quả đạt được, chúng tôi hy vọng phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn ẩn không sờ thấy sẽ được áp dụng rộng rãi giúp người bệnh giảm chi phí chẩn đoán và điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng tái hòa nhập và đặc biệt đáp ứng được nhu cầu tâm lý, thẩm mỹ cho người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.      Baker LA, Jodan GH (2004). Laparoscopic Management of the Nonpalpable Testicle. In Glenn’s Urologic Surgery, 6^th Ed., Lippincott Williams & Wilkins; 1015-1026.
2.      Basu AK, Basu J (2002). One stage laparoscopic orchiopexy without division of spermatic vessels. J Indial associated Pediatr Surg; 7:194-198.
3.      Cortesi N, Forrari P, Zambarda E (1976). Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy; 8:33-34.
4.      Corvin S, Sturm W, Anastasiadis A, Koczyk M, Stenzl A (2005). Laparoscopic management of the adult nonpalpable testicle. Urol Int; 75(4):337-339.
5.      Đào Trung Hiếu, Huỳnh Công Hiếu, Phan Ngọc Duy Cần (2005). Phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn trong ổ bụng. Y học TPHCM; Tập 9, Phụ bản số 1,40-45.
6.      Hsieh MH, Bayne A, Cisek LJ, Jones EA, Roth DR (2009). Bladder injury during laparoscopic orchiopexy: incidence and lesions learned. J Urol; 182(1):280-284.
7.      Lindgren BW, Franco I, Blick S, Levitt SB, Brock WA, Palmer LS, Friedman SC, Reda EF (1999). Laparoscopic Fowler-Stephens orchiopexy for the high abdominal testis. J Urol; 162(3pt2):990-993.
8.      Mir IS, Mohsin M, Kirmani O, Cheachek BA, Alam I, Wani M (2009). Is laparoscopic orchidectomy the treatment of choice in adults with impalpable testis in rural hospitals in the develop in world? Trop Doct; 39(1):12-15.
9.      Schneck FX, Bellinger MF (2007). Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. In Campbell-Walsh Urology, 9th Ed., Saunders-Elsevier, Philadelphia, 3761-3829.
10.    Vũ Lê Chuyên, Lê Anh Tuấn, Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành Như, Nguyễn Văn Ân (2008). Kinh nghiệm ban đầu trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng. Y học TPHCM; Tập 12, Phụ bản số 1,290-294.